脑动静脉畸形合并血流动力性动脉瘤的急诊栓

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作者：常青1张义森2刘爱华2宋立刚2葛慧剑2缪中荣2

1河北医院

2医院神经介入中心

病例简介

患者女性，44岁。

主诉：剧烈头痛伴视物成双、恶心、呕吐27小时。

现病史：患者27小时前突发全头部炸裂样头痛，后头部为著，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕，视物成双，无肢体麻木无力，无咽困难、饮水呛咳，无言语不清，无意识丧失肢体抽搐。就诊我院急诊，完善头CT＋CTA提示右小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，予脱水降颅压等治疗后，急诊以“蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤”收入收住认知障碍性疾病科病区。

既往史：发现高血压3年，最高/86mmHg，未规律监测及治疗；16年前剖腹产史；20余年前阑尾炎切除；青霉素过敏史。

体格检查:心率70次/分，呼吸20次/分，血压/72mmHg，体温36.0℃，肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律正常，未闻及明显杂音腹软无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

神经系统查体:神清语利，高级皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，眼球各项运动充分，视物成双，右侧为著，双眼右视及上视可见眼震。双侧面部针刺觉对称，双侧角膜反射正常引出，双侧咀嚼对称有力双侧额纹、面纹对称，闭目及示齿有力。双耳粗测听力可，Weber征居中，Rine试验双侧气导＞骨导。双侧软腭上抬有力，双侧咽反射存在。双侧转颈、耸肩有力，伸舌居中，未见舌肌纤颤。四肢肌容积正常，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧指鼻试验可疑不稳，跟膝胫试验不配合。双侧针刺觉及音叉振动觉对称。四肢腱反射正常，双侧巴氏征阴性。颈强2横指。

心电图：正常心电图。

急诊血常规＋CRP（年3月14日）:RH血型（D抗原）阳性，白细胞绝对值12.99×10E9/L↑、中性粒细胞群绝对值11.88×10E9/L↑、淋巴细胞群绝对值0.75×10E9/L↓。

急诊肝功九项＋急诊离子三项、急诊术前八项、急诊凝血六项未见明显异常。

急诊胸CT（年3月14日):双肺纹理粗，两侧胸膜增厚。

新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。感染科会诊排除新型冠状病毒肺炎可能。

急诊头颅CT+CTA（年3月14日）：蛛网膜下腔出血、右侧小脑后下动脉动脉瘤。

图1术前CT+CTA

术前诊断

蛛网膜下腔出血

右侧小脑后下动脉多发动脉瘤

高血压病

手术方案

动脉瘤弹簧圈栓塞术+载瘤动脉闭塞术

手术指征

蛛网膜下腔出血

右侧小脑后下动脉多发动脉瘤诊断明确

手术风险

动脉夹层

动脉瘤破裂

急性脑梗死

手术材料

导引导管（Codman6FEnvoy）

微导丝（Synchro0.in＊cm）

弹簧圈微导管（Headway17）

弹簧圈（eV33mm＊8cm3D；eV33.5mm＊6cm3D；eV32.5mm＊6cm3D；eV32mm＊4cm3D；eV31.5mm＊4cm3D；eV31.5mm＊4cm3D；eV31.5mm＊3cm3D；eV31mm＊4cm3D;eV31mm＊4cm3D）

手术过程

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘黑泥鳅导丝带领5F造影导管行脑动脉造影可见右侧枕叶动静脉畸形团，血管畸形团由右侧PICA，右侧小脑上动脉及左侧PICA供血，右侧PICA多发动脉瘤。

在cm超滑泥鳅导丝的导引下，经6F动脉鞘，将6F导引导管（Codman6FEnvoy）超选入右侧椎动脉V2段。导引导管位置满意后，接高压肝素盐水持续稳定滴注。调整至合适的工作角度后，路图引导下由Synchro--14微导丝将Headway17微导管超选进入远端动脉瘤中。经动脉瘤内预置的微导管快速送入弹簧圈（ev33mm＊8cm）成篮良好，继续送入数枚弹簧圈，工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，退微导管至近端动脉瘤后同样送入弹簧圈数枚，并闭塞载瘤动脉，之后撤出各级导管系统顺利，正侧位造影可见动脉瘤及载瘤动脉栓塞完全，结束手术。

图2造影可见右侧枕叶、小脑动静脉畸形团，由右侧PICA、右侧小脑上及左侧PICA供血，且右侧PICA串珠样动脉瘤改变

图3Synchro--14微导丝将Headway17微导管超选进入远端动脉瘤中，送入数枚弹簧圈，后退微导管至近端动脉瘤后同样送入弹簧圈数枚，并闭塞载瘤动脉

图4术前术后对比，动脉是栓塞完全，载瘤动脉闭塞完全

讨论：

对于脑AVM的出血方式分为两种，多见一种为畸形团本身的出血，表现为脑室内血肿，少见的一种为供血动脉上动脉瘤出血，表现为蛛网膜下腔出血，发病机制主要是由于长期供血动脉血流动力学改变导致，后循环的AVM更容易发生供血动脉上血流动力性动脉瘤，对于PICA供血的AVM中，大约有20%合并动脉瘤，且多为多发动脉瘤。

PICA动脉瘤的治疗原则为：若动脉瘤在PICA近端，在栓塞动脉瘤同时尽可能保留小脑后下动脉通畅，避免神经功能缺损；若动脉瘤在PICA远端，因已越过延髓脑干分支，对延髓脑干功能无影响，因此选择闭塞载瘤动脉是安全的。

对于脑动静脉畸形合并血流动力性动脉瘤的急诊栓塞，医院治疗原则为一期行靶向治疗，优先处理破裂动脉瘤，二期进一步进行介入栓塞、外科切除、伽马刀等病因治疗，以达到最佳治疗效果。（此文由在读博士张宝瑞整理）

术者简介

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖8项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

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