医院术后一个多月没有手术记录术后

本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。

事件经过：

年3月25日，原告彭某因左小腿上段疼痛、肿胀伴活动受限3个月余而去被告x医院治疗，该院门诊拟“左坐骨结节囊肿”收入该院外三科住院治疗，入院诊断：胫骨良性肿瘤(左)骨囊肿?骨纤维结构不良?3月30日被告以谈话的方式告知了原告常态下拟选择的治疗方案：予以制动，止痛等对症支持治疗；择期行骨肿瘤切除+病检术，术后抗炎，活血消肿，换药等治疗，年3月31日原告在全麻下行左腿骨肿廇病灶清除植骨+病检术，术后13天原告伤口出现渗液。年5月14日，被告对原告行清创缝合术。年5月21日原告再次出现伤口渗液，由此原告家属质疑被告是否有把握将原告治好，否则要求转院治疗。年5月23日因办理转院问题原、被告产生争执，从而引发医患纠纷。年5月27日，在x公安局x分局x派出所民警及x司法所工作人员的调解下，双方对现有病历进行了封存。此次封存的病历没有手术记录及术后病程记录等病历资料。

年5月28日原告亲属与被告签订了一份《协议书》，内容为：“一、甲方(x医院)考虑乙方(彭某父母亲)实际情况，从人道主义精神出发，补偿乙方共计人民币元整。乙方该次住院治疗费用人民币元由乙方负责结清，甲方出具发票。二、乙方本次住院病历封存，为期叁个月，逾期自动解封。三、该协议经甲、乙双方签字生效，具有同等法律效力。今后乙方如对本次住院存有异议，只能通过医疗事故技术鉴定途径或向人民法院提起诉讼解决该案。”同日被告向原告支付人民币元。同日，原告办理了出院手续，此次原告共住院64天，花费住院医药费.85元。

X司法鉴定中心出具《退案函》：“x人民法院于年11月6日委托我中心对x医院与彭某某的医疗纠纷进行医疗过错鉴定。由于x医院的病历中缺少手术记录及术后病程记录等资料，故无法鉴定，特此退回。”

一审法院认为：原告在办理出院手续的当日即提出封存病历，在x公安局x分局x派出所民警及x司法所工作人员的调解下，双方对现有病历进行了封存。《病历书写基本规范》第二十二条第二款第十五项：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写……”及第十八项：“术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。”已明规定了手术记录应在术后24小时内完成，术后首次病程记录应在术后即时完成，原告手术时间是年3月31日，而双方封存病历的时间是年5月27日，依《病历书写基本规范》的规定，被告应书写的手术记录及术后首次病程记录至迟应在年4月1日前完成。

原、被告在年5月27日双方封存的病历中无手术记录及手术后病程记录，且被告未提供证据证明原告有过错，致使对本案争议的事实无法通过鉴定结论予以认定，被告应当承担不利的法律后果，可视为原告已完成举证责任，据此可推定被告x医院在对原告的诊疗行为存在过错。虽然被告应承担不利的法律后果，但从已封存的原告病案来看，在原告入住被告外三科时入院诊断：“胫骨良性肿瘤(左)骨囊肿?骨纤维结构不良?”，被告以谈话的方式告知了原告常态下拟选择的治疗方案：“予以制动，止痛等对症支持治疗；择期行骨肿瘤切除+病检术，术后抗炎，活血消肿，换药等治疗”，在被告对原告行骨肿瘤切除+病检术前向原告法定代理人彭某甲告知了实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症告知了原告法定代理人彭某甲。原告法定代理人彭某甲在《入院医患谈话记录》、《手术(或组织活检)知情同意书》等文书上签字确认。据此可以认定原告现患左胫骨动脉瘤样骨囊肿术的感染，异体骨排斥反应等病症被告已于术前告知原告的法定代理人，且与其自身的疾病亦存在一定关系。

综上所述，结合本案的实际情况，原告所受的各项经济损失，本院确定以被告x医院承担70%、原告自身承担30%为宜。

一审判决：1.被告x医院在本判决生效十日内向原告彭某支付赔偿金人民币元；2.驳回原告的其他诉讼请求。

医眼看法：病历，如何成为了医生不能承受之重？

“术后一个月没有手术记录、术后病程”----又是病历！使得原本复杂的案情，法官判决却一下变得简单了。

本案中，5月21日原告再次出现伤口渗液，质疑被告是否有把握将原告治好，否则要求转院治疗；5月23日因办理转院问题原、被告产生争执，从而引发医患纠纷；5月27日，双方对现有病历进行了封存。一般来说，医方如果谨慎一点，在21日就该完善好病历，在23日双方发生纠纷，为什么还是没有医方引起重视？距离27日封存病历有3-4天时间，按道理完全可以避免。一种可能，主管医生确实“大条”，忘了自己没写病历，以为都搞定了，没有去仔细查看病历，上级医生也很信任他，没有自己查看病历；另一种可能，该医院实行的是电子病历+纸质归档，医生确实写了，但只是电子病历，没有及时打印，封存时只封了已打印的纸质病历，医方没有经验，没有及时将其他电子病历打印一起封存，导致当时拿去封存的病历是不完整的。

《病历书写基本规范》“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和”，“病历书写是医疗活动记录的行为”。病历就是医生诊疗活动的再现，稍有风吹草动，患者就想从诊疗过程中寻找医生有没有违法违规，有没有做错了什么的蛛丝马迹，病历就成了首选。因此，目前的医疗环境中，病历的地位决定了它必将成为医患纠纷中压在医生头上的第一块石头，很多时候，也成为了压垮医生的第一块石头。

医生还是那个医生，但是，国家卫生行政部门、医院各种管理要求的数据越来越细，越来越多，平均住院日、周转率、床位使用率……，日常诊疗繁杂的工作越来越多、职称晋升的科研论文竞争越来越大、经手的患者越来越多、病患的要求越来越高、家庭上有老下有小，责任越来越重、留给病历书写的时间越来越少，病历质量的要求却越来越高。

此外，无论是国家医保，还是商业保险，病历也都是报销的凭据之一。以前报销都只看诊断，或者只要诊断证明书。现在，国家医保资金池早已见底，支付的压力越来越大，唯一的办法--拧紧出水口。一方面，DRGs、单病种付费等各种打包付费形式，将压力传导给医疗机构；另一方面，从入院标准、诊疗规范等多方面进行卡控，不符合的不予医保报销。医保报销分为了两个阶段，医院，医院医院替医保部门按医保给与结算；医院与医保管理部门，医保管理部门在患者离院后进行事后审核，符合的，医院，认为不符合的，不予医保报销，这部分已医院背锅。而所有这些，又是以病历为基础完成的。

还有，医院的诊疗水平实力的CMI值，也是从病历上拿数据。这些，决定了未来一段时间里，病历要求会越来越严、越来越细，最终，病历资料形成统一的规范，转化为大数据。

病历如此重要、医生的精力有限、可支配时间越来越少，矛盾该如何解决？---其一，引入先进的技术，医院已经试行语音录入，如某公司提供系统包括一个可以夹在医生领口的医学麦克风，一个可以装在医生口袋的发射器，还有一个可以插在医生工作电脑上的接收器。在接诊过程中，医生只需要以口述的方式说出患者的病历，医生的工作电脑上就会自动生成结构化的电子病历，据称，这类系统可以节省50-70%时间。其二，解放医生，医院的管理，由具有医学背景的医生助手专门负责书写病历，医疗团队成员负责质量把关。当然，助手只是协助书写，最终法律责任还是医生承担。

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