脑室体部AVM手术解剖及切除策略Se

时间:2021-3-30来源:疾病病因 作者:佚名 点击:

SevenAVMs系列--脑室及脑室周围动静脉畸形的显微外科解剖

胼胝体AVM手术解剖及切除策略--SevenAVMs系列

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脑室体部AVM

脑室体AVM是中线AVM,位于侧脑室系统的中心,在丘脑、尾状核、穹窿、透明隔、中间帆、脉络丛和脉络裂的多个结构交叉处(图4.5)。脑室体AVM包括位于透明隔、穹窿体、中间帆,以及脑室体或三脑室脉络丛的AVM。脑室体AVM不包括位于侧脑室外侧壁、外侧底部或顶部的AVM。尾状核构成外侧壁,此处的AVM归入深部AVM的基底节亚型中;丘脑构成外侧底部,此处的AVM归入深部AVM的丘脑亚型中;胼胝体构成侧脑室体的顶,此处的AVM归入胼胝体亚型。侧脑室体AVM不常见,仅占脑室/脑室周围AVM的2%,但具有挑战性,因为它们比胼胝体AVM深在,仅通过小的胼胝体和脉络裂的切口达及。mPChA在该区域的中心穿行,是这些AVM的主要供血血管。lPChA往往是微小的供血血管。PcaA在透明隔参与AVM供血。mLSA和前交通动脉(ACoA)的穿支可以在FoM之前供应透明隔AVM。ICV也在该区域的中心穿行,引流这些AVM。穹窿与这些AVM的关系紧密,构成脉络裂的内侧界,也在FoM的前缘下行。虽然脑室体AVM被脑脊液而非白质所包围,但是对穹窿的操作可以导致记忆下降和认知损害。这使得脑室体AVM成为功能区AVM,需要小心处理。

图4.5脑室体AVM,内侧面观。脑室体AVM包括在透明隔、穹窿体、中间帆、侧脑室体和三脑室顶脉络丛的AVM。mPChA是这些AVM恒定的供血动脉,其它供血动脉取决于AVM的位置,分别来自PcaA、ACoA穿支、mLSA和lPChA。静脉引流汇入大脑内静脉。

脑室体部AVM切除术

脑室体AVM的显露是采用双额开颅(图4.3,第步)和前纵裂入路(第2步)。和在胼胝体AVM中所用完全一样。入路在大脑镰右侧,以保护优势半球的静脉,即使AVM位于左侧时也是如此(对侧经胼胝体入路)。蛛网膜下分离步骤是相同的,但只有分开胼胝体、进入侧脑室后才能看到AVM。脑室体AVM引流向ICV(第3步),通过向后扩大FoM经脉络裂和打开中间帆来显露ICV。该步骤也能处理mPChA。mPChA是这些AVM的主要供血动脉(第4步)。经脉络裂分离,将脑室体脉络丛扒向外侧,在外侧的脉络丛和内侧的穹窿(穹窿带)之间切开脉络膜,通过FoM追踪ThaStrV直到它汇入ICV。找到ThaStrV-ICV连接处的前内侧面,可能需要切断前SepV或CauV。当保留了ThaStrV和ICV时,牺牲这些小的分支是可以耐受的。在并行的ICV之间向后分离,扩大打开第三脑室的顶,直到向后达后连合,在这里穹窿脚交叉后,绕丘脑偏向外侧走行。在中间帆内AVM的后下缘,从近端切断发自mPChA的供血动脉(第5步)。在透明隔内的前方、穹窿柱和嘴之间能够发现来自mLSA(AACA)、ACoA和A2ACA的次级供血动脉。脑实质切开仅限于透明隔内的病灶。保留经过FoM下降的穹窿柱(第6步)。手术通道是平行的,但是长的手术通道、限紧的脉络裂和穹窿限制了操作范围。AVM深面接受来自ACoA穿支和mLSA的向上的供血,通过ICV向后流出视野(第7步)。另外,丘脑位于中间帆的下外侧,可以提供一些丘脑穿支供血(图4.4和4.5)。

图4.3脑室体AVM的切除策略。(a)第步显露AVM。用半圆形头皮切口(嵌入图,虚线)双额开颅(嵌入图,实线),中线呈水平位以便重力牵拉右侧半球,经胼胝体入路(术者视角观)。(b)分开胼胝体,到达脑室体,显露位于脑室底的AVM。(c)AVM盒示意来自mPChA和小部分IPChA的动脉供血,以及到ICV的静脉引流。(d)第2步,半球间经胼胝体分离进入脑室到AVM。第3步,在FoM辨认向AVM的引流。第4步,辨认来自mPChA和IPChA的血供。第5步,切断前后脉络膜动脉。(e)第6步,AVM位于脑室内,可使其周围的分离最小化,但是要小心保护穹窿。第7步,将AVM移出脉络裂,切断深部供血。这些血供发自中间帆内的mPChA,以及FoM之前的ACoA和mLSA穿支。(f)通过脉络裂分离,打开中间帆,到达发自mPChA的深部供血血管和引流静脉(ICV)的分支。

图4.4该23岁女性,表现为来自脑室体(透明隔)AVM的脑室内出血,补充Spetzler-Martin分级5级:S2VE0/A2B0C0。她接受过伽玛刀放疗,4年后再次出血。该AVM由ACA/PcaA分支、ACoA穿支和mPChA供血[右侧ICA造影(a)侧位,(b)前斜位]。(c)双额开颅,打开纵裂(鼻朝右,中线水平位,重力牵拉右侧半球),显露胼胝体、CmaA和PcaA。(d)切开胼胝体2.5cm,显露透明隔内的AVM,大致显露ACA。

图4.4(续)(e)将AVM后缘向前牵离穹窿。(f)在透明隔底部保留FoM、穹窿和右侧SepV。(g)引流静脉变黑。(h)引流静脉进入ICV处电凝。完全切除AVM。

图4.5该3岁女性患脑室体(中间帆)AVM(补充Spetzler-Martin分级6级:SVE/A2BC0)。供血动脉来自PCoA的AntThaP和MCA的InsP[(a)左侧ICA造影侧位像],以及PosThaP、mPChA、lPChA和PCA的ThGenP[(b)左侧VA造影,侧位像]。它引流向扩张的左侧ThaStrV和ICV,但是堵塞的VoG和StrS迫使血液流向BVR、小脑静脉和MedParV。(c)通过双额开颅(鼻朝右,中线水平位,右半球在下)和对侧经胼胝体-经脉络裂入路,在左侧PcaA之下分开胼胝体,可见到左侧脑室内动脉化的ThaStrV。(d)外侧供血血管(lPChA、PosThaP和ThGenP)横过ThaStrV。(e)血管被分离。

图4.5(续)(f)分离清ThaStrV后,(g)打开脉络裂,沿ICV到中间帆。在中间帆的后方显露mPChA供血血管,(h)在静脉角显露前方供血血管(AntThaP和InsP)(i)这些血管在ICV下方.(j)所有供血动脉阻断后静脉复合体变黑。

未完待续---

原著作者:MichaelT.Lawton,MD编译者:医院神经外科,张长远;审校:医院神经外科,史锡文教授。

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