急性脑梗死早期血管内介入诊疗新进展

缺血性卒中急性期处理在版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》及版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》中均有详细的描述，一致推荐静脉溶栓是急性缺血性卒中的治疗首选。但循证医学证实，大血管闭塞性卒中在静脉溶栓后能实现血管再通的比例偏低。在此背景之下，随着支架样取栓装置得以成功研发及临床运用，使急性缺血性卒中血管内治疗于年取得了辉煌成就。但年发表的IMS-Ⅲ试验等研究结果一致表明，血管内介入治疗急性缺血性卒中的疗效并不优于静脉溶栓。而年发表的MRCLEAN试验结果表明，与标准药物治疗组比较，90d时联合治疗组（药物联合血管内治疗）表现出更好的预后分布（改良Rankin量表0～6分）。针对卒中目前在中国已成为第一位致死性疾病的现状，为进一步规范急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗，由中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组牵头成立了急性缺血性卒中介入诊疗指南撰写组，经过反复的讨论及修改，《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》最终成稿。该指南源于现有的循证医学证据系统性回顾。本指南最大的特点是仅涉及对大血管病变引发的急性卒中处理意见及方法，具有很强的临床针对性和操作性。

另外，笔者从年国际卒中大会获悉，血管内介入在治疗大血管闭塞所致急性卒中方面取得了前所未有的进展，包括MRCLEAN试验在内另有3项多中心随机试验证实，血管内介入联合标准药物在治疗急性缺血性卒中的临床预后上均优于标准药物治疗。这些令人信服的数据无疑使血管内介入治疗成为治疗大血管闭塞急性卒中的“金标准”。（1）急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证更具有普遍性：取消患者80岁年龄上限和降低美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分要求。MRCLEAN试验纳入的患者NIHSS评分范围分别为＞2分。最近发表的ESCAPE试验及EXTEND-IA试验对NIHSS评分亦未作明确的限制。（2）治疗目标更加明确：通过影像学证实存在大血管闭塞及再通有价值的大血管。急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证应包括需要影像学（如头颈CT血管造影或磁共振血管造影）证实存在大血管闭塞。闭塞血管再通的价值性集中表现在所致的梗死核心区域小，而缺血半暗带区域大。包括ESCAPE试验及EXTEND-IA试验越来越多的有力数据证实，通过高级别神经影像学工具能遴选出通过血管内介入治疗获益的急性脑梗死患者。通过多模影像学证实存在大血管闭塞及畅通有价值的大血管，是当今急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的重中之重。（3）治疗方法更加灵活：强调支架样取栓装置及支持多模式血管内组合技术运用。该指南虽强调将支架样取栓装置作为血管内介入治疗的优先手段，但并未忽视运用多模式组合技术。它亦支持选择适合患者个体化的血管内介入治疗方式，包括动脉溶栓、球囊碎栓及支架置入术等。（4）围手术期管理更加详尽：强调团队协作、严格控制各时间节点、规范药物处理及科学评估预后。该指南详细列出了围手术期管理要求，充分表达了只有高效协作的卒中团队才能严格控制患者诊治过程中的各时间节点，患者才有可能从血管内介入治疗中获益。秉承这一理念，MRCLEAN试验、ESCAPE试验及EXTEND-IA试验参与者历尽所能做到快速行动。总之，对于前循环大血管闭塞所致的缺血性卒中患者，采用新一代支架样取栓装置为主的多模式再通术的疗效优于标准的药物治疗（包括静脉溶栓）。作为一名医务工作者，笔者对此结论的确立备感欣慰，但在欣慰的同时也稍感遗憾。其原因是此循证医学证据源于欧美国家临床数据，中国却是旁观者。目前，关于急性缺血性卒中诊治方面的工作刚刚迎来春天，还有很多值得可做的工作。譬如在世界范围内，急性后循环缺血性卒中血管内介入治疗的疗效尚缺乏大样本、多中心随机试验数据支持。希望广大卒中诊治医务工作者快速务实地行动起来，让“时间和行动就是大脑”的理念成为卒中诊治的“新常态”。

（来源网络）

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