病例分享丨颅脑动脉瘤的影像诊断

时间:2019-1-14来源:疾病常识 作者:佚名 点击:

颅内动脉瘤是人体中潜在的「炸弹」,一旦发生破裂后果严重。非创伤性蛛网膜下腔出血高度提示脑动脉瘤破裂,死亡率高,需要高度重视。

病史

46岁女性,加重性头痛、复视、恶心就诊。

影像学检查和发现

图1为头颅平扫CT,鞍上池和脚间池内可见高密度造影剂(绿色箭头),且蔓延至左侧裂和左侧颞叶(黄色箭头)。临近大脑镰前部也可见高密度影(红色箭头)。脑室内未见高密度影

图2为头颅CT增强扫描,前交通动脉位置可见梭形突出(红色箭头)

图3为头颅CTA,前交通动脉可见一梭形动脉瘤(红色箭头)

图4为DSA与3D血管重建,可见梭形动脉瘤(红色箭头)

图5为介入动脉瘤夹闭术后,梭形动脉瘤消失(红色箭头)

  头颅CT:鞍上池和脚间池内可见高密度造影剂,且蔓延至左侧裂和左侧颞叶。临近大脑镰前部也可见高密度影。脑室内未见高密度影。

  头颅CTA示:前交通动脉处见一直径约5mm的梭形动脉瘤,起自右侧大脑前动脉A1与A2段交汇处。

  脑血管造影:不规则分叶状前交通动脉瘤,大小约4.6x2.6x2.7mm,由右侧颈总动脉和右侧颈内动脉供血。

  诊断

  前交通动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血

  鉴别诊断

  动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血、中脑周围出血、动静脉畸形或瘘、细菌性或肉芽肿性脑膜炎、假性蛛网膜下腔出血

  临床过程

  介入下使用金属微弹簧圈对动脉瘤进行夹闭,后再次进行脑血管造影(图5)。

讨论

  动脉瘤是指动脉壁三层均向外局限性膨出,常发生于动脉分支处。囊状或「草莓样」动脉瘤在无症状人群中发生率约0.2%~8.9%不等,每年动脉瘤破裂率约十万分之六到八。与基因遗传有关,即有2个以上一级亲属发生动脉瘤时,其自己发生动脉瘤的几率约为30%。非洲,日本和芬兰血统的人中,女性1.5倍于男性。同时,动脉瘤还与高血压、结缔组织病如埃勒斯综合征、常染色体显性遗传性多囊肾疾病和肌纤维发育不良有关。

  蛛网膜下腔出血最常继发于外伤后。而脑动脉瘤破裂是非创伤性蛛网膜下腔出血最常见的原因(占85%)。其他少见病因包括中脑周围静脉出血(10%),细菌性或肉芽肿性脑膜炎或动静脉瘘或畸形破裂出血等。尽管蛛网膜下腔出血的影像学表现受出血量和出血时间的影响,最近的研究表明头痛6小时以内常规CT和神经系统检查诊断蛛网膜下腔出血的敏感性可达%,同时腰穿并不是必须检查。临床上,蛛网膜下腔出血典型表现为「霹雳样」头痛,表明病情危急,常合并有畏光和假性脑膜炎表现。约4%~22%有「霹雳样」头痛的患者最终发现有蛛网膜下腔出血。症状严重程度与出血程度、发病率和死亡率高度相关,病情严重者可有意识完全丧失,死亡率高。

影像学检查:

1.CT表现为蛛网膜下腔内高密度影(CT值约40~60HU),包括鞍上池、中脑周围池,甚至延伸到大脑裂隙和大脑凸面。诊断最为敏感的位置是脚间窝。脑动脉瘤位置:约85%位于前循环,30%~40%起自大脑前动脉或前交通动脉,30%位于后交通动脉,20%~30%位于大脑中动脉分支,5%~10%位于颈内动脉。约15%起自后循环,包括基底尖,小脑上动脉,小脑后下动脉。

2.CT/CTACT上动脉瘤表现为边界清楚的圆形密度略高的病灶,有时可有周围钙化。强化CT上,呈明显均匀强化,但合并瘤内血栓时表现为充盈缺损或环状强化。CTA对血管的解剖细节显示较好,能够发现直径大于3mm的动脉瘤。3.MR/MRAMR诊断动脉瘤更加敏感,在FLAIR序列上表现为高信号。T2上有时可表现为大的流空信号。MRA可不使用射线和对比剂就可以显示血管结构,但图像空间分辨率低,易受伪影干扰。

4.DSADSA诊断小动脉瘤的准确性和敏感性均较高。时间分辨率和空间分辨率好,而CTA常会高估动脉瘤的大小。但DSA操作风险高,比如中风。DSA可以更加仔细的分析动脉瘤的大小、体部和颈部的形态,这对治疗非常有帮助。治疗和预后尽管对于动脉瘤破裂的治疗已有很大进步,但死亡率仍很高,约为50%。治疗很大程度上需要依靠重复造影来评价再出血、脑积水、脑血管痉挛、脑水肿的情况。治疗方法包括血管内介入,包括大多数情况下采用的线圈夹闭术,辅助以支持治疗,如防止血管痉挛等。动脉瘤破裂的治疗预后情况尚有争议。动脉瘤较大,且体积渐进性增大者提示高破裂风险。常规来说,动脉瘤直径小于7mm,破裂风险较低。其他重要的影响因素包括动脉瘤体积增大和吸烟。

北京普华脑科联盟

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