正海妙术视界丨高永军副教授团队内镜

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百七十九期，由昆明医院神经外一科高永军副教授团队带来的：内镜下面肌痉挛微血管减压术病例分享，欢迎观看、分享。

术者简介

高永军，博士，副教授，硕士研究生导师，医院协会神经重症学组常委，云南省神经外科学会青年委员会副主委，中国抗癌协会神经肿瘤委员会委员等，年8月-年8月德国汉诺威国际神经科学研究所(INI-Hannover)做访问学者，师从世界知名神经外科大师、世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会主席Bertalanffy教授，发表论文50余篇，参编专著6部，分别获教育部及云南省等科技进步奖励5次，中国康复医学会奖励1次，参加和主持国家自然科学基金、云南省自然科学基金及云南省卫生厅科研课题7项。熟练掌握颅脑创伤规范化救治、颅内肿瘤、脑脊髓血管病、椎管内肿瘤及先天性疾病的显微手术治疗，尤其擅长颅底脑干肿瘤的微创显微镜手术和内镜手术。

手术及治疗团队：

昆明医院神经外一科高永军副教授、徐蔚主任医师、方绍龙主任医师、张明主治医师、廉坤主治医师、姜俊主治医师（专培）、王震住院医师（专培）、张露医师（研）、陈磊医师（研）、顾尧医师（研）、李德坤医师、神经外一科专科护理团队。

病例简介殷某某，男，61岁，因“左侧面部抽搐年余”于年10月8日入院。年前无明显诱因出现左侧面部抽搐伴左侧下眼睑麻木，白日症状较重，夜间症状稍缓解，无疼痛等其他不适。年4月8日外院MRI提示，左侧面神经桥池段根部下方见左侧椎动脉与之关系密切并面神经根部受压。经针灸、理疗、中药治疗后症状无明显缓解并进行性加重。到我科就诊，以“面肌痉挛”收住院。既往否认特殊病史及过敏史。查体，一般情况及生命体征良好。左侧面部可见明显间断性抽动，感觉较对侧稍下降，左侧面瘫，其余神经系统查体正常。辅助检查MRI提示：左侧面神经桥池段根部下方见左侧椎动脉与之关系密切并面神经根部受压。手术过程

全麻成功后取右侧卧位，Mayfield头架固定，开颅点略高于心脏。

取左侧枕下乙状窦后入路弧形切口开颅。术中对面神经、三叉神经、副神经等重要神经进行实时电生理监测。术前电生理监测提示，无刺激情况下面神经间断出现异常电位。全层切开头皮，暴露左侧星点区域。星点钻骨孔1枚。铣刀沿乙状窦外缘游离*cm骨窗。剪开桥小脑角蛛网膜，缓慢释放脑脊液。清理粘连蛛网膜，暴露血管及颅神经。分离面神经周围蛛网膜。发现责任血管（左椎动脉），并分离暴露面神经和责任血管接触部分。用“Teflon棉”将责任血管和面神经分开，并妥善固定，周围填适量“止血纤丝”保护。术后电生理监测提示，无刺激情况下面神经异常电位消失。术前术后面神经电生理监测结果对比。血压升至入室水平，检查无活动性出血后，间断缝合硬膜，还纳骨瓣，钉片固定，分层缝合头皮。术中失血约0ml。术后术后6h复查CT，颅内少量积气，术区未见出血等异常。术后第天复查CT。术后天，患者偶现恶心、呕吐，症状逐渐减轻。目前未诉特殊不适，生命体征平稳，查体左侧轻微面瘫，予神经营养治疗出院时明显恢复。总结

乙状窦后入路(LeonardoRangel-Castilia,DavidStuartBaskin):主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。

桥小脑角区的解剖：是指桥脑、延髓与其背侧小脑相交的区域。前界：岩上窦、三叉神经；外侧：内耳孔和乙状窦；上方：小脑幕及小脑幕裂孔；前内面：桥脑与延髓；后内面：小脑半球的侧面；下方：舌咽、迷走、副神经；其间穿插、伴行动静脉血管，其内有三个脑池即桥脑前池、小脑延髓池、小脑桥脑池。辨认和保护桥小脑角区的神经结构是乙状窦后入路手术的关键，其中对神经、血管、脑池的解剖的认识是基础。开关颅要点：1.体位采用侧卧位，开颅点略高于心脏，避免静脉回流缓慢或脑肿胀。.耳廓后发迹内选择弧形切口（横窦上1/，横窦下/），皮瓣翻向耳廓，尽量避免损伤乳突导静脉，若损伤则应快速止血并用骨蜡封闭导静脉入颅口，减少出血和气栓的发生率。.选择星点前下方1.5px-5px，或据影像学定位乙状窦向横窦拐角内侧钻孔。（星点是枕骨、颞骨和顶骨的交界点,，枕乳缝和人字缝的交汇点，该点是乙状窦后开颅的首要解剖标志；枕乳缝是乳突基底水平又一解剖标志，主要用来确定导静脉的位置，也是确定乙状窦的标志，更是安全快速用铣刀切除乙状窦后骨性组织的重要一环）。4.神经剥离子充分分离窦壁与骨面的粘连，避免铣刀损伤横窦和乙状窦。5.术后用5个0缝线严密缝合硬脑膜，避免脑脊液渗漏。6.术后一定要回纳骨板，避免硬脑膜与肌肉筋膜组织粘连引起头痛等不良反应。内镜运用于桥小脑角区手术优缺点分析：1.优点(1)对空间范围要求小，通常在充分释放脑脊液的情况下不需要脑压板牵拉，降低了脑组织的损伤几率；()显示清晰，有助于更好地辨认术区神经血管；()可以运用不同度数内镜，对神经血管周围进行仔细观察，降低操作中误伤几率；(4)观察较小的渗血点更为清楚，更有利于及时止血保持术区清洁。.缺点(1)需要专人把控镜子，且对稳定性要求甚高；()景深效果不如显微镜好，因此对术者空间定位及操作能力提出更高要求。

往期回顾

第一百七十八期丨赵宁辉主任：包绕椎动脉入颅处脑膜瘤切除术

第一百七十七期丨蒲军教授团队：鞍结节脑膜瘤

第一百七十六期丨宋健副主任医师：双镜联合（内镜+显微镜）颞下岩前入路巨大表皮样囊肿切除

第一百七十五期丨曲春城教授团队：多模态影像融合技术在MVD中的应用

第一百七十四期丨周凯主任医师：神经内镜垂体瘤手术

第一百七十三期丨方松副主任医师：显微镜下海绵状血管畸形切除

第一百七十二期丨陆万流医师：全内镜后正中入路四脑室血肿清除术一例

第一百七十一期丨孙鹏教授：脑深部电刺激术治疗帕金森病

第一百七十期丨周国胜副教授：应用逆行回抽技术显微手术治疗颈内动脉床突段巨大动脉瘤

第一百六十九期丨蒲军教授团队：基底动脉顶端动脉瘤夹闭术

第一百六十八期丨刘伟教授团队：胸4-5硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）一例

第一百六十七期丨鲍刚主任医师：椎管内肿瘤切除+内固定术

第一百六十六期丨宋飞教授：第四脑室内巨大室管膜瘤手术切除一例

第一百六十五期丨丰育功教授：颈内动脉巨大动脉瘤开颅夹闭1例

第一百六十四期丨胡昌辰副主任医师：经鼻内镜假包膜外切除罕见的TSH垂体腺瘤一例

第一百六十三期丨李三中副教授：经额底纵裂入路颅咽管瘤切除术

第一百六十二期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭切除颈内动脉巨大动脉瘤

第一百六十一期丨薛凯副主任医师：内镜经蝶手术的生物膜三层鞍底重建技术

第一百六十期丨王勇教授团队：脑室探查/脑室灌洗治疗颅脑术后感染伴急性梗阻性脑积水——1例罕见纹带棒状杆菌颅内感染救治经验

第一百五十九期丨宫安静副主任医师：开颅眶内肿瘤切除术

第一百五十八期丨赵天智副教授：“筷子”技术-经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝、颞下窝肿瘤一例

第一百五十七期丨董志强副主任医师：脑干病变两例汇报

第一百五十六期丨何升学副主任医师：一例前交通动脉瘤合并基底动脉瘤的手术治疗

第一百五十五期丨宋飞教授：海绵窦内巨大海绵状血管瘤切除一例

第一百五十四期丨赵宁辉主任：“双镜”技术处理顶盖区胶质瘤伴梗阻性脑积水

第一百五十三期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭颈内动脉-后交通巨大动脉瘤

第一百五十二期丨赛克副主任医师：显微镜联合内镜切除巨大三叉神经鞘瘤

第一百五十一期丨王林主任：经迷路入路切除听神经瘤

第一百五十期丨刁玉领博士：一例迂曲椎动脉致面肌痉挛合并三叉神经痛手术

第一百四十九期丨宁波主任：椎管内罕见毛细血管瘤切除术

第一百四十八期丨楼美清教授：内镜经鼻斜坡切除侵犯脑干的肿瘤

第一百四十七期丨王国良教授：远外侧入路切除延髓腹侧脑膜瘤的显微手术体会

第一百四十六期丨Dr.Spetzler：大脑深部海绵状血管瘤的手术入路选择

第一百四十五期丨何升学副主任医师：基底动脉瘤夹闭的手术策略与技巧

第一百四十四期丨包映晖教授：全内镜下舌咽神经痛微血管减压术一例（EMVD）

第一百四十三期丨何升学副主任医师：中脑海绵状血管瘤的手术策略与技巧

第一百四十二期

宫安静副主任医师：神经内镜扩大经蝶入路岩斜区肿瘤切除术

第一百四十一期

赵天智副主任医师：“筷子”技术——经鼻内镜假包膜外切除垂体瘤一例

第一百四十期

陈保东教授：揭开术中唤醒麻醉的面纱——关于胶质瘤治疗现状等问题的专访

第一百三十九期

孙怀宇主任：锁孔入路显微外科手术治疗大脑中动脉动脉瘤

第一百三十八期

孙怀宇主任：神经内镜辅助下小脑血肿清除手术

第一百三十七期

王勇教授团队：海绵窦内动脉瘤夹闭术

第一百三十六期

钟东教授：大型听神经瘤近全切术后面神经功能保留两例

第一百二十五期

程振国教授团队：单侧入路夹闭左右双侧大脑中动脉瘤（镜像动脉瘤）+右侧大脑前枚动脉瘤病例分享

第一百三十四期

桂松柏教授：9例颅咽管瘤病例分享

第一百三十三期

姚国杰教授：儿童小脑、桥臂胶质瘤切除1例

第一百三十二期

赵天智教授：前床突磨除与脑脊液漏处理---中鼻道经筛入路解剖、阅片与手术

第一百三十一期

王勇教授团队：改良Kawase入路切除岩斜区巨大脑膜瘤1例

第一百三十期

孙正辉教授：四支血管重建处理复杂大脑中动脉瘤

第一百二十九期

张晨冉副教授：儿童顶盖胶质瘤的诊疗策略

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孙怀宇主任：改良OZ入路夹闭复杂前交通动脉瘤

第一百二十七期

聂庆彬博士：小手术，大工程-硬脊膜动静脉瘘引发的思考

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田新华教授：手术夹闭合并同侧完全胚胎型大脑后动脉的ICA-P