颅内动脉瘤为什么有的破裂了,有的却稳固依

在临床工作中我们经常发现：颅内有多个动脉瘤的患者往往仅一个动脉瘤破裂，而且破裂的那个动脉瘤也未必一定是直径最大的那个，或者有的患者动脉瘤直径很大也不破裂，有的患者动脉瘤直径很小却破裂了。下面将通过分析颅内动脉瘤破裂出血的危险因素解开这个谜团。

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高血压

高血压是颅内动脉瘤形成以及破裂公认的危险因素。高血压导致头部血流动力学改变，特别是增加了颅内动脉分叉处动脉壁的剪切力，造成血管壁张力增加，引起动脉壁结构改变和功能障碍，血管活性物质失衡，管壁损伤，促使动脉瘤形成和发展，当这个机械冲击力达到一定阈值，超过了动脉瘤壁的承受压力，最终导致动脉瘤破裂出血。有研究称[1]高血压组颅内动脉瘤破裂的危险比为2.0，且收缩压每增加10mmHg，动脉瘤破裂的危险性就增加31%。同时能导致任何短期内血压升高或颅内压平衡改变的操作或检查都会引起动脉瘤壁压力改变，有导致动脉瘤破裂出血的风险。

性别

通常认为女性颅内动脉瘤患者较男性患者有更高的破裂率。在年龄大的女性表现的更突出，这可能是因为女性进入绝经期后，雌激素水平降低，引起血管组织内胶原蛋白减少，增加了血管壁脆性。详细的机制并不清楚，还可能与女性的饮食、生理特点、生活习惯、性格等有一定关系。

年龄

对于这个危险因素有一定的争议。有研究发现[2]年龄＞70岁是动脉瘤破裂的独立危险因素。认为年龄越大，血管硬化越严重，顺应性越低，脆性增加，最终引起动脉瘤易破裂。有对前循环直径＜7mm的动脉瘤的研究[3]以及直径＜5mm的动脉瘤的研究[4]均认为年龄＜50岁患者动脉瘤破裂的独立危险因素。认为此年龄段的人精神压力更大，更易产生情绪波动，应激更多，从而引起血压波动，同时更易忽视高血压，对血压的管控不佳，再者此阶段人群更可能存在一些遗传疾病导致血管壁结构先天缺陷，这些原因可能是导致动脉瘤更易破裂的因素。

位置

血管分叉处的剪切应力最大，所以此处动脉瘤破裂风险最大。其中前交通动脉瘤的破裂占到40%，普遍认同的是前交通动脉瘤较其他动脉瘤更容易破裂有研究称[5]前交通动脉瘤的破裂风险比大脑中动脉高2.02倍。也有人认为后交通动脉瘤破裂的风险最高，都是与局部血管易形成湍流有关，两者都是血流冲击的最强点，所以易发生破裂。前交通动脉瘤最易破裂的另一条因素是大多大脑前动脉为一侧优势，两侧压力差较大，形成的动脉瘤更易破裂出血。认为ICA上发出的动脉瘤并不易破裂的理由是ICA的管壁直径大于其他血管，所以由ICA发出的动脉瘤有更厚的瘤壁，所经受的瘤壁张力更小。

大小

有观点认为体积越大的动脉瘤破裂风险越高，Akio[6]等研究发现直径3～4mm、5～6mm、7～9mm、10～24mm、≥25mm的动脉瘤年破裂率分别为0.36%、0.50%、1.69%、4.37%和33.40%。有学者将直径10mm或7mm定为颅内预测动脉瘤破裂的临界值，认为对所有与症状相关及直径＞10mm的未破裂动脉瘤必须手术干预，对＞10mm未破裂动脉瘤也应考虑手术干预。有人却认为应该将5mm定为动脉瘤破裂的临界值，而不是7mm，Komotar[7]等提出而对直径≤5mm未破裂动脉瘤可以考虑非手术治疗，而＞5mm的动脉瘤建议积极手术干预。

子囊

子囊指的是动脉瘤上局限性扩张的更加薄弱的血管壁，有研究通过动脉瘤的形态差异去评估其破裂的风险，发现子囊有更低的壁切应力和振荡切变指数，所以临床上倾向于将子囊作为潜在出血点，并通过观察有无子囊，预测动脉瘤的破裂概率是否增加。一项研究认为[8]，带有子囊的动脉瘤破裂的风险是无子囊的1.63倍。

动脉瘤形态学参数AR值、SR值、入射夹角

AR值是动脉瘤瘤顶到瘤颈的垂直距离与瘤颈宽度的比值，SR值则是动脉瘤直径和动脉瘤载瘤动脉直径的比值，入射角度，定义为沿血流方向，载瘤动脉长轴和动脉瘤直径之间的角度。Amenta等研究[9]发现AR＜1.6的动脉瘤破裂率为19.82%，AR＞1.6的破裂率为52.44%，未破裂动脉瘤中AR＜1.6者占66.22%，AR＞1.6者占33.78%，所以他认为AR的阈值是1.6。虽然不同的研究报道的阈值不一，但较为统一的观点较高AR值的动脉瘤可能更容易破裂。SR不仅反映动脉瘤的直径，也反映了位动脉瘤大小和载瘤动脉的关系。较好的反应了二者对动脉瘤破裂的共同影响。Dhar等[10]首先引入SR的概念，他发现破裂的动脉瘤SR均超过2.05，而83%的未破裂动脉瘤的SR小于2.05，提示AR值的动脉瘤可能更容易破裂。入射角度反映的是动脉瘤与载瘤动脉的空间位置关系，流入角度越接近°时，血流越易到达瘤顶，瘤内血流速度增快，壁面压力及壁面切应力升高，动脉瘤的破裂风险也会升高。在利用血流动力学软件研究时发现入射角度较大的动脉瘤，颈部远端受到更大的血流冲击，导致更高的壁面切应力和更大的血流冲击区域，而这个区域可能和动脉瘤的生长破裂相关。

也有人从分子水平去研究，如基质金属蛋白酶（MMPs）水平及动脉炎症反应的影响上去探讨颅内动脉瘤破裂的危险因素。总之动脉瘤的破裂是多种因素导致的，因此在评估动脉瘤破裂风险的时候尽可能将所有危险因素考虑在内，以降低动脉瘤破裂出血的发病率及病死率。

参考文献：

[1]FeiginV，ParagV，LawesCM，etal．SmokingandelevatedbloodpressurearethemostimportantriskfactorsforsubarachnoidhemorrhageintheAsia－Pacificregion:anoverviewof26cohortsinvolving，participants[J].Stroke，，36(7):－．

[2]GrevingJP，WermerMJH，BrownRD，etal.DevelopmentofthePHASESscoreforpredictionofriskofruptureofintracranialaneurysms:apooledanalysisofsixprospectivecohortstudies[J].LancetNeurology，，13(1):59-66.

[3]GüresirE，VatterH，SchussP，etal.Naturalhistoryofsmallunrupturedanteriorcirculationaneurysms:aprospectivecohortstudy[J].Stroke，，44(11):-.

[4]SonobeM，YamazakiT，YonekuraM，etal.Smallunrupturedintracranialaneurysmverifificationstudy:SUAVestudy，Japan[J].Stroke，，41(9):-.

[5]KleinloogR，DemulN，VerweijBH，etal.Riskfactorsforintracranialaneurysmrupture:asystematicreview[J].Neurosurgery，，82:–.

[6]AkioM，TakaakiK，KazuoH，etal.ThenaturalcourseofunrupturedcerebralaneurysmsinaJapanesecohort[J].NewEnglandJournalofMedicine，，(26):-.

[7]KomotarRJ，MoccoJ，SolomonRA.Guidelinesforthesurgicaltreatmentofunrupturedintracranialaneurysms:thefirstannualJ.Lawrencepoolmemorialresearchsymposium—controversiesinthemanagementofcerebralaneurysms[J].Neurosurgery，，62:-.

[8]UCASJapanInvestigators，MoritaA，KirinoT，etal．ThenaturalcourseofunrupturedcerebralaneurysmsinaJapanesecohort[J].NewEnglJMed，，(26):-．

[9]AmentaPS，YadlaS，CampbellPG，etal．Analysisofnon－modifiableriskfactorsforintracranialaneurysmruptureinalarge，retrospectivecohort[J].Neurosurgery，，70(3):－．

[10]DharS，TremmelM，MoccoJ，etal.Morphologyparametersforintracranialaneurysmruptureriskassessment[J].Neurosurgery，，63(2):-.