日本经验脑动脉瘤术中穿通支的分离及保

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脑动脉瘤术中穿通支的分离及保留

医院脑神经外科佐佐木达也

医院脑神经外科西岛美知春

概述

穿通支闭塞是脑动脉瘤手术中必须避免的严重并发症。穿通支闭塞常导致患者术后偏瘫或高级脑功能障碍等，预后不良。根据我们的经验，动脉瘤颈部夹闭不恰当是导致穿通支闭塞的最常见原因。本章主要讲述脑动脉瘤术中分离及保留穿通支的具体方法。

容易出现问题的穿通支

根据既往发生穿通支闭塞的病例，列出可能闭塞的穿通支：

①颈内动脉（ICA）→后交通动脉（PComA）→丘脑前穿通动脉（ATPA）

②颈内动脉（ICA）→脉络膜前动脉（AChA）

③大脑中动脉（MCA）→豆纹动脉(LSA)

④前交通动脉（AComA）→下丘脑动脉（HA）

⑤大脑前动脉（ACA）→Heubner回返动脉

⑥大脑后动脉（PCA）→丘脑后穿通动脉（PTPA）

⑦椎动脉（VA）→供应延髓、脊髓的穿通支其中，脉络膜前动脉（AChA）、豆纹动脉（LSA）、下丘脑动脉（HA）、丘脑后穿通动脉（PTPA）及椎动脉（VA）的穿通支发生闭塞时症状较重，而且出现后遗症的概率高，因此术中保留这些穿通支非常重要。

手术技巧

动脉瘤与穿通支粘连时，应首先保证开阔的手术视野，确定并暴露载瘤动脉，然后通过各种方法分离粘连部分。我们常用前端较钝的微型剥离子（Sonne医科工业）进行分离，粘连严重的地方可使用微型剪刀或SS尖头镊子等。分离时要在高倍显微镜下沿着动脉瘤与穿通支的界面小心分离、切开，既不要损伤动脉瘤，也不要过度偏向穿通支侧造成穿通支损伤。

病例1

男性，55岁。左侧未破裂ICA-AChA动脉瘤，术前3D-DSA显示瘤顶发出穿通支（图1）。图2为术中所见，AChA从动脉瘤的颈部近侧发出，从AChA发出的细小分支与动脉瘤粘连严重。尝试用微型剥离子分离，粘连严重的部分用微型剪刀切开，保留该细小分支，夹闭动脉瘤。

图1病例1术前3D-DSA

a：三维重建图像。瘤颈近侧发出AChA，瘤顶发出细小穿通支。

b：内镜下也可观察到瘤顶发出的细小穿通支。

c：从后方观察。颈内动脉发出PComA、AChA，瘤顶发出细小穿通支。

图2病例1术中照片

a：在远侧瘤颈确认向动脉瘤深处走行的AChA。

b：确认近侧瘤颈处AChA发出的细小分支，尝试微型剥离子分离。

c：细小穿通支与瘤顶粘连严重的部位，用微型剪刀或SS尖头镊子分离。

d：保留AChA主干及细小穿通支，夹闭动脉瘤。

注意事项穿通支可能有多支。术中发现一支穿通支后还应确认有无其他穿通支。注意AChA有可能发出细小穿通支灌注皮质脊髓束。

利用氧化纤维素止血材料保留穿通支的方法

即使分离了瘤颈附近的穿通支，分离的穿通支与瘤颈之间可能仍然相互贴紧没有间隙，不能顺利插入瘤夹叶片。为了从瘤颈推开穿通支获得插入瘤夹的间隙，可以将棉型氧化纤维素止血材料（速即纱）塞入瘤颈与分离的穿通支之间（图3）。用瘤夹叶片向前推出纤维素止血材料的同时，叶片进入间隙夹闭动脉瘤，这样就可避免夹闭穿通支。颈内动脉瘤则是在分离穿通支或细小分支后，用氧化纤维素止血材料隔开分离的血管，避免夹闭这些血管（图4）。

图3利用氧化纤维素止血材料保留穿通支的方法①

将棉型氧化纤维素（速即纱）插入到瘤颈和分离的穿通支之间，形成间隙。瘤夹叶片向前推出纤维素止血材料的同时，叶片进入间隙夹闭动脉瘤。

图4利用氧化纤维素止血材料保留穿通支的方法②

a：从术野观察。b：从侧面观察。分离颈内动脉瘤粘连的穿通支或细小分支后，用氧化纤维素止血材料隔开分离的血管，避免夹闭这些血管。

■病例2

女性，70岁。多发脑动脉瘤，蛛网膜下腔出血急性期，左侧大脑中动脉瘤破裂。术中夹闭左侧颈内动脉未破裂动脉瘤后，再夹闭基底动脉前端的未破裂动脉瘤。在动脉瘤的两侧确认丘脑后穿通支（PTPA），分离后塞入氧化纤维素止血材料，向术野的深处推送PTPA，夹闭动脉瘤。

图5病例2术中照片

患者多发性脑动脉瘤破裂，经左侧入路处理基底动脉瘤。

a：分离左侧大脑后动脉P1段的分支PTPA。

b：在分离的穿通支与瘤顶之间塞入棉型氧化纤维素止血材料，将PTPA推向术野深处。

c：在氧化纤维素止血材料前方夹闭动脉瘤。

注意事项即使推开穿通支也可能出现穿通支缺血。使用较宽的长夹夹闭动脉瘤时，可能会牵拉瘤颈周围的血管管壁，导致穿通支起始处的狭窄或闭塞。而且，动脉硬化较重时，血管外观上看起来没有问题，但实际上穿通支腔内可能有狭窄或闭塞。因此，要谨记推开穿通支也不能确保百分百安全。

确认穿通支血流通畅的方法

即使肉眼下保留了穿通支，夹子扭曲等各种原因也可能导致血管内腔狭窄或闭塞。因此，需要通过以下方法进行确认。

多普勒血流探测仪

多普勒血流探测仪可以用于确认血管内有无血流，但不能判断血流量是否充足或是否存在梗死。还应注意，多普勒血流探测仪检查穿通支血流时，可能受深部或者周围的血管干扰。

注意事项即使术中明确听到血流声音，术后也可能发生穿通支闭塞。

荧光血管造影

荧光血管造影（FAG或ICG）确认穿通支有无血流。穿通支造影不良时需重新调整动脉瘤夹，然后再次行荧光血管造影确认。

■病例3

患者，女性，42岁。右侧大脑中动脉瘤，未破裂。夹闭后用FAG确认豆纹动脉（LSA）血流（图6）。

图6病例3

a：3D-CTA显示LSA从M1分出。

b：夹闭后确认LSA分叉处。

c：通过FAG确认LSA血流。

运动诱发电位

运动诱发电位（Motorevokedpotential,MEP）可用于监测灌注皮质脊髓束的AChA及LSA穿通支的血运情况。

■病例4

男性，60岁。左侧ICA-AChA动脉瘤，未破裂。术中所见，瘤顶的前端发出细小的分支（图7）。沿着该血管向末梢探查发现该血管到达颞叶，在MEP监测下夹闭动脉瘤。夹闭后观察30分钟，MEP无变化。FAG显示细小分支出现逆行性造影，提示AChA保留。术后未出现运动麻痹。

注意事项除AChA或LSA以外的动脉穿通支通常不灌注皮质脊髓束，MEP不能用于鉴别这些穿通支是否有缺血。

图7病例4

a：瘤顶发出细小的分支。沿着末梢侧探查发现该血管到达颞叶。

b：夹闭后的状态。

c：FAG确认细小分支存在逆行性血流。

瘤夹扭转（cliprotation）

即使夹闭之后立即用多普勒血流探测仪、血管荧光造影、MEP等确认穿通支通畅，之后的瘤夹扭转也会引起穿通支闭塞。我们有2例患者，脑组织解除牵拉、复位后压迫瘤夹，造成AChA缺血，MEP消失。该2例患者在调整瘤夹后MEP均恢复。特别是M1或颈内动脉分叉处动脉瘤手术中常需要较强的脑组织牵拉，选择不容易发生扭转的瘤夹以及恰当的夹闭方向非常关键。

临时性血流阻断

我们的病例分析显示，脑动脉阻断后穿通支支配的区域比皮质支支配的区域更容易发生梗死。关于临时性血流阻断的安全性，一般来说即使是10分钟以内的脑血管阻断，穿通支的末梢区域也会发生梗死。

小结

神经外科医生应该充分认识到保留穿通支的重要性。尽管笔者术中非常仔细，但还是有很多患者出现穿通支闭塞。鉴于以往的痛苦经验，笔者在此讲述了我们正在使用的穿通支分离、保留方法及预防梗死的策略。

●参考文献

［1］SasakiT,KodamaN,etal：Blood-flowdisturbanceinperforatingarteriesattributabletoaneurysmsurgery.JNeurosurg,：60-67,.［2］KodamaN,MatsumotoM,etal：Preservationofthearteriesaroundananeurysm：practicaluseofoxycellulose.JNeurosurg,83：-,.［3］児玉南海雄，遠藤雄司，ほか：ドップラー血流測定装置の功罪.脳神経外科,33：-,.［4］SuzukiK,KodamaN,etal：Intraoperativemonitoringofbloodflowinsufficiencyintheanteriorchoroidalarteryduringaneurysmsurgery.JNeurosurg,98：-,.［5］RaabeA,BeckJ,etal：NearinfraredIndocyaninegreenvideoangiography–Anewmethodforintraoperativeassessmentofvascularflow.Neurosurgery,52：-,.［6］HoriuchiK,SuzukiK,etal：Intraoperativemonitoringofbloodflowinsufficiencyduringsurgeryofmiddlecerebralarteryaneurysms.JNeurosurg,：-83,.［7］SuzukiK,KodamaN,etal：Confirmationofthebloodflowinperforatingarteriesusingfluoresceincerebralangiographyduringaneurysmsurgery.JNeurosurg,：68-73,.［8］SakumaJ,SuzukiK,etal：Monitoringandpreventingbloodflowinsufficiencyfromcliprotationinthetreatmentofinternalcarotidarteryaneurysms.JNeurosurg,：-,.［9］佐々木達也，松本正人，ほか：穿通枝梗塞の回避に関する工夫.脳神経外科速報,14：7-,.

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版权说明：本文节选自日本神经外科手术图解系列《NSNOW》之《脑动脉瘤手术技巧》——为近年日本最知名神经外科名著系列，日本精细手术技巧代表作，青岛出版社，原著作者：盐川芳昭(日)。转载请注明书名。

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