血流导向专栏丨医院神经外

今天神经介入资讯“血流导向专栏”为大家带来的是医院神经外科应用Tubridge?密网支架成功治疗颅内大型动脉瘤两例，欢迎阅读。

颈内动脉大/巨大型动脉瘤是较为复杂的一类动脉瘤，特别是附加宽颈或者合并重要供血动脉等因素，常常是神经外科医生需要反复思量的疑难病例。经典的开颅夹闭或载瘤动脉孤立术不仅手术难度大，并且围手术期严重并发症发生率高。虽然近年来通过支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤使得更多患者免于开颅风险得到治疗，但在高昂的治疗费用后面的较高复发率、致密栓塞引起的占位效应等问题，敦促着神经介入医生开展新的探索。血流导向装置（flowdiverter，FD）就是近年来最瞩目的成就。利用高金属覆盖率、低孔率的结构，可重塑动脉瘤局部的血液流向，减少局部血流对动脉瘤的冲击，改变血流方式，使动脉瘤内血流减少、减慢，从而形成瘤内血栓达到瘤腔闭塞获得治愈。

Tubridge?血管重建装置由微创神通医疗科技（上海）有限公司历经1年研制，是我国具有自主知识产权的新型FD。基于评估该密网支架在颅内大型或巨大型动脉瘤治疗中的有效性和安全性而设计的前瞻性、多中心、随机对照PARAT研究，随访结果显示：Tubridge组动脉瘤完全闭塞率6个月75.4%、1年78.6%、年85.7%、4年%，远高于对照组传统治疗24.5%的治愈率，且二者在并发症方面并无明显统计学差异，以最高等级循证医学证据证实了Tubridge血管重建装置的安全性和有效性。

年10月下旬，医院收治了两位颈内动脉大型宽颈动脉瘤患者。通过医院神经外医院刘建民教授团队多次讨论治疗方案后，一致认为血流导向装置是治疗此两位患者的最佳选择，遂予以严格的抗血小板聚集治疗，于年11月1日置入Tubridge?成功治疗两例颅内大型宽颈动脉瘤。

病例一

69岁老年男性，4周前因自发性蛛网膜下腔出血发病，行DSA检查发现：右侧颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤（后交通动脉发自瘤壁，右侧胚胎型大脑后动脉）。瘤体大小约为：12.0mmX11.5mm；瘤颈宽约为：10.0mm，子瘤mmX4mm。远近端载瘤动脉直径分别约为.4mm、4.7mm，载瘤动脉近端迂曲且伴狭窄。综合考虑载瘤动脉远近端直径及瘤颈宽度，选择Tubridge?4.5mm*45mm。

诊断：右侧颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤

1

治疗策略

Tubridge?血管重建装置置入术+动脉瘤弹簧圈栓塞术

2

术前用药

术前准备：拜阿司匹林mg/天X7天，氯吡格雷75mg/天X天，手术当天追加阿司匹林至00mg。手术前一天行动态血小板功能监测提示抗聚治疗有效。

材料及药物

6F90cm长鞘

5Fcm造影管

6FcmNavien中间导管

Echelon-10微导管

Traxcess14微导丝

T-track微导管

Tubridge?4.5mmX45mm

弹簧圈

造影剂

肝素

4

手术过程

患者平卧位，气管内插管全麻，双侧股动脉Seildinger穿刺——右侧支架输送通道：8F血管鞘，8F导引导管经6FNavien中间导管引导下置于颈内起始部，导丝引导Navien至颈内动脉海绵窦段。左侧弹簧圈栓塞通道：6F血管鞘，6F单弯导管导丝引导下置入右侧颈内动脉起始部。考虑到患者为破裂后动脉瘤，先行动脉瘤栓塞，降低再破风险。

双导管技术栓塞动脉瘤：塑形后微导管瘤内成袢，微导丝导引下使微导管头端指向子瘤瘤颈，取DmmX8cm成篮，随后填入D2mmX4cm、Helix1.5mmX2cm，子瘤致密栓塞，无明显显影。继而填入Presidio1mmX4cm大瘤腔成篮，依次填入D14mmX40cm、D10mmX0cm，瘤腔造影剂明显滞留，后交通通畅。随后在6FNavien引导导管内先行T-Track微导管超选至大脑中动脉M1段，Tubridge?血管重建装置4.5mm*45mm经T-track到位，缓慢在推送、撤退中释放Tubridge?，直至造影显示支架展开良好，瘤颈血流明显滞留，依次撤出T-track，导引导管，拔出穿刺鞘后，敷无菌敷料，穿刺部位加压止血，手术结束。麻醉清醒后，患者安返病房，神志清，言语及四肢活动较术前无明显变化。

5

术后用药

a.术后药物治疗：阿司匹林片00mg，波立维片75mg，连续服用天后查血小板功能监测，AA诱导下显示抗聚过度，同时患者穿刺点皮下血肿明显，遂减量拜阿司匹林至mgqd，波立维继续75mgqd，该方案继服6周后减量阿司匹林至mgqd，波立维维持不变，再次服用6周后改为单抗，阿司匹林终身服用。

b.甲强龙mg天。

6

术后复查

术后第一天复查颅脑CT，未见明显颅内出血及大面积梗塞。

术后一周复查MRI+MRA+DWI：动脉瘤未见明显显影，载瘤动脉通畅，右侧基底节区点片状急性脑梗塞。（未见肌力较前明显减退）

嘱术后个月行脑CTA复查，术后6个月行DSA复查，相关随访将继续跟进。

病例二

0岁青年男性，因外伤后行颅脑CT发现颅内动脉瘤可疑入院。完善CTA检查提示：颅内多发动脉瘤（右侧颈内动脉眼动脉段大型宽颈动脉瘤，双侧岩骨段夹层动脉瘤）。入院后查出高血压（级，极高危组），排除继发性因素。否认家族史、感染病史。行DSA检查提示：右侧C6段囊状动脉瘤（12.4mmX10.4mm；瘤颈宽约为：4.7mm，远近端载瘤动脉直径分别约为.65mm、4.25mm）、右侧C2段夹层动脉瘤（大小约6.6mmX10mm）、左侧C2段夹层动脉瘤（大小约4.0mmX4.9mm）。

诊断：右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤；双侧颈内动脉岩骨段夹层动脉瘤。

1

治疗策略

考虑到三个动脉瘤治疗均需要行支架辅助，一期同时治疗围手术期血栓事件发生率较高且患者经济能力限制，暂先行治疗破裂风险高的右侧C6段动脉瘤：Tubridge?血管重建装置置入术+动脉瘤弹簧圈栓塞术；术后～6个月后再行单侧C2段夹层动脉瘤治疗。

2

术前用药

术前准备：拜阿司匹林mg/天，氯吡格雷75mg/天，规律服用5d。手术当天追加阿司匹林至00mg。手术前一天行动态血小板功能监测提示抗聚治疗有效。

材料及药物

6F90cm长鞘

5Fcm造影管

6FcmNavien中间导管

Echelon-10微导管

Traxcess14微导丝

T-track微导管

Tubridge?4.0mmX25mm

弹簧圈

造影剂

肝素

4

手术过程

患者平卧位，气管内插管全麻，双侧股动脉Seildinger穿刺——右侧支架输送通道：8F血管鞘，8F导引导管经6FNavien中间导管引导下置于颈内起始部，导丝引导Navien至颈内动脉海绵窦段。左侧弹簧圈栓塞通道：6F血管鞘，6F单弯导管导丝引导下置入右侧颈内动脉起始部。

考虑到动脉瘤较大，为降低动脉瘤闭塞前破裂的风险，先行动脉瘤弹簧圈疏松栓塞，再行血流导向装置置入。

塑形后微导管导丝引导下到位瘤颈，取Presidio12mmX40cm瘤腔成篮，瘤腔造影剂滞留。随后在6FNavien引导导管内先行T-Track微导管超选至大脑中动脉M1段，Tubridge?血管重建装置4.0mm*25mm经T-track到位，缓慢在推送、撤退中释放Tubridge?，直至造影显示支架展开良好。此时瘤腔内仍有造影剂滞留，继续填入Presidio11mmX7cm，造影见瘤腔基本不显影。依次撤出T-track，导引导管，拔出穿刺鞘后，敷无菌敷料，穿刺部位加压止血，手术结束。麻醉清醒后，患者安返病房，神志清，言语及四肢活动较术前无明显变化。

5

术后用药

a.阿司匹林片00mg，波立维片75mg，连续服用天后查血小板功能监测，AA诱导下显示抗聚过度，遂减量拜阿司匹林至mgqd，波立维继续75mgqd，该方案继服6周后减量阿司匹林至mgqd，波立维维持不变，再次服用6周后改为单抗，阿司匹林至少服用半年，视复查情况决定是否需长期单抗治疗。

b.甲强龙80mgd

6

术后复查

术后第一天复查颅脑CT，未见明显颅内出血及大面积梗塞。

术后一周复查MRI+MRA+DWI：动脉瘤未见明显显影，载瘤动脉通畅，瘤周少量水肿，未见新鲜脑缺血灶。

嘱术后个月行脑CTA复查，术后6个月行DSA复查，相关随访将继续跟进。

科室简介

医院神经外科经过半个多世纪的历程，已经发展壮大为贵州省神经外科规模最大、设备最先进、技术实力最强的集临床医疗、科研、教学于一体的重点科室之一，年经国务院批准的我省神经外科唯一硕士、博士授予点；年我科室获贵州省卫生厅批准，成为贵州省神经外科医疗质量控制中心，贵州省神经外科人才培训基地等。曾经参与九五、十一五、十二五、国家86重大课题研究，主持国家自然基金、教育部、卫生部、中央保健基金、省科技厅和贵阳市科技局基金资助课题20多项，获中国青年科技奖、贵州省科技进步奖二、三、四等奖等多项，主编和参编专著8部,近年来发表论文61篇，其中SCI收录论文1篇，参与国际学术交流11次,其中杨华教授出席在日本大阪东亚神经介入国际会议与韩国教授担任共同主席主持会议。

术者简介

杨华

主任医师，二级教授，博士生导师，神经外科主任，外科教研室副主任，临床医学院副院长（原），医学科学研究所所长。中国医师协会神经外科分会常委，中国卒中学会神经介入分会常委，贵州省医学会神经外科分会副主席，贵州省卒中学会副会长，贵州省卒中学会神经介入分会主委，5年获贵州省省管专家，6年获国务院特殊津贴专家。

向欣

主任医师、博士、硕士生导师

医院神经外科副主任

中国卒中学会脑血管外科分会委员

中国老年医学学会神经医学分会青年委员

中国卒中协会青年理事会理事

中国卒中协会贵州省分会常委

贵州省卒中预防与控制专业委员会常委

贵阳市医学会第九届神经外科分科学会常委

从事神经外科工作近20年，在各型颅脑外伤、高血压脑出血的诊治以及各类颅内肿瘤的显微手术治疗等方面积累了丰富的经验，擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颅内外血管狭窄、急性脑梗塞等各型脑血管病的介入及显微外科治疗。

出良钊

医学博士、教授、主任医师、博士生导师、医院神经外科副主任、贵州医科大学临床医学转化中心副主任。中华医学会神经外科分会青年委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第一届委员，中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术第一届委员，中国中医药信息研究会青年医师分会放射治疗学组常务理事，贵州省卒中协会神经介入分会副主任委员，贵州省卒中预防与控制专业委员会常委，贵州省医学会创伤分会常务委员，贵州省神经外科医疗质量控制中心秘书，贵阳市医学会神经外科分科学会常委；贵州省第十届青年联合会委员；贵州省高层次创新人才培养对象；第十三批“西部之光”访问学者。《中华临床医师杂志》第三届编委，《中国微侵袭杂志》、《贵州医科大学学报》审稿专家；医院医院学习颅底内镜和血管吻合手术，医院学习立体定向放射外科、明尼苏达大学培训等。

主持国家自然基金项目等省部级科研项目6项,获省科技进步奖二等奖2项，在SCI、中华系列杂志等杂志发表论文20余篇，国家专利1项，参编著作2部。

往期回顾

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