多技术运用栓塞破裂的胚胎型大脑后动脉瘤

前天一位77岁的老奶奶因突发昏迷外院转入我院。外院的CT考虑为自发性蛛网膜下腔出血并右侧颞叶小的血肿。入院后行CTA确诊为右侧颈内动脉后交通动脉瘤破裂，还有另外两个未破裂的小的动脉瘤。但是并不是所有的后交通动脉瘤都是容易栓塞的。这例病人就是如此。请看资料。

从CTA可以看到后交通动脉是从动脉瘤上发出的而不是常见的从颈内动脉上发出。术前讨论时还在祈祷病人的同侧P1段存在。这样可以不太担心后交通动脉因栓塞动脉瘤而同时栓塞，因为同侧P1段存在的话，并不会发生严重的缺血，手术相对容易点。

与家属沟通后家属选择动脉瘤的介入治疗。考虑患者高龄，Hunt-hess分级4级，尽量化繁就简吧，未破裂动脉瘤就不处理了。但是对于从动脉瘤上发出的后交通动脉还是做了术前规划。采用支架保护也是可以，信心满满的开始手术。

先造影，一切都是按照术前所料。但就是不如所愿呀。看图。

绝对的宽颈动脉瘤，血管条件也不好，硬化明显。

同侧P1没有，确定为原始胚胎型大脑后动脉。确实该保留后交通动脉。但这并不是没有做过，一样的得心应手。

但看了3D造影图后后背有点发凉。感觉今天又遇到老虎了。动脉瘤是绝对宽颈，后交通动脉从动脉瘤上发出，与CTA基本一致。最主要的是颈内动脉与后交通动脉之间的夹角是一个锐角，支架微导管难以超选到位呀。真的是怕什么来什么。感觉运气太背了。给家属再次交待手术的风险：动脉瘤栓塞不成功或者动脉瘤术中破裂。家属信任我们要求我们继续手术。感谢家属的信任，那我们也带着一定要成功的目的和信心开始手术。

手术策略如下：先采取瘤内成袢技术将支架微导管置入后交通动脉内。释放后，再在颈内动脉内置入另外一枚支架采取半释放技术填塞动脉瘤。这就是所谓的Y型双支架技术，即保护好原始胚胎型大脑后动脉也完美的栓塞动脉瘤。

先让支架微导管在动脉瘤内成袢，微导管的末端开口指向后交通动脉的开口，这样微导丝才能有力量进行超选并进入到后交通动脉远端，将支架微导管置入大脑后动脉合适的位置。

幸好手术操作都是按照我们的策略一步一步的完成。结果完美。

从这录像来看患者因为血管条件不好硬化明显，想在上支架之前将动脉瘤内的支架成袢解除，但解袢时可见支架微导管后退。没办法，只能想用另外一招：Solitare支架的锚定技术。先将4X15的Solitare释放出来少许锚定血管然后解袢。进行瘤内操作最担心的是支架对动脉瘤壁的影响导致动脉瘤的破裂。但只要双手配合仔细应该没有问题，最后顺利完成。

后交通动脉内支架完美释放。

至此手术完成了一半，起先还是想尝试颈内动脉不再置入另外一枚支架试行栓塞动脉瘤，但从上图可见后交通动脉支架并不能起到阻挡弹簧圈突出到颈内动脉作用。只能采取Y型双支架技术了。

Y型支架后就可以看到弹簧圈与不使用Y型支架形态完全不一样，弹簧圈只局限于动脉瘤囊内。这就是支架的作用。这时手术变得简单了，胜利在望了。

至此可见动脉瘤完全不显影，后交通动脉血流通畅。

最后的DSA造影显示动脉瘤完全不显影，后交通动脉血流正常。动脉瘤内退回去形态与动脉瘤的形态完全相符合。

术后第二天给予脑室外引流术，老奶奶在恢复之中。

小结：1、人算不如天算，有时怕什么就来什么。但正如佛家所言：人生哪能都如意。所以将思路拓开点、思想想开点。掌握了各种技术，并加以运用是可以解决难题的。

2、采取瘤内成袢技术并不是常规方法，是要冒着动脉瘤破裂的风险不到万不得已才采用。这例病人只能采取瘤内成袢技术才能将支架导管置入大脑后动脉P2段，而且病人血管条件不好，弹性差，在解袢时不稳定，只能将Solitare支架部分释放锚定后才能解袢。

3、此类病例采取所谓的“神龙摆尾”单支架技术因血管条件差难以实施，而且神龙摆尾技术可能导致支架的带不开，可能得不偿失。

4、如果对于形态相类似的未破裂动脉瘤因为新材料的发明，是可以使用密网支架，这样就是一个相对简单的手术了。所以，对于患者而言能够做到动脉瘤未破裂而进行治疗，其结果对于医生和患者都是双赢的。