物华天宝middot第期Tub

第期

作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华

单位：医院（*内蒙医院）

通讯作者刘爱华；关峰协助整理

病情简介患者，男，42岁主诉：头痛5年余，发现动脉瘤1月余。现病史：患者5年余前无明显诱因出现头痛，时轻时重，疼痛不严重，尚可忍受，不伴有恶心，呕吐，无意识障碍，无失语，无视物障碍，无眼球活动障碍，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动障碍。1月余前因糖尿病住院查MRA发现颅内动脉瘤。患病以来，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史：高血压史5年余，不规律口服降压药物,血压控制不满意,最高血压/mmHg，糖尿病史5年余，使用二甲双胍及利拉鲁酞,血糖控制不满意。冠心病7年余,时有胸闷不适，近2月无特殊不适，不规律口服改善心肌供血药物。体格检查：无特殊异常。个人史：饮酒史20余年，每周约1次，最多1次饮酒ml(5斤)白酒,最近4月未饮酒。吸烟史20余年，每天20-30支。辅助检查：血小板聚集试验三项

CYP2C19中等代谢型

MRA+DWI(医院-.12.07）

术前诊断：双侧椎动脉颅内段串联动脉瘤高血压病2型糖尿病术前用药：阿司匹林肠溶片mgqd（1月）氯吡咯雷片75mgqd（1月）阿托伐他汀钙片20mgqd（1月）手术方案：

全脑血管造影+椎动脉密网支架植入术

手术指征：

双侧椎动脉颅内段串联动脉瘤，动脉瘤破裂风险较大；形态不规则，夹层动脉瘤可能，血压高，波动大

手术风险：

动脉瘤破裂、出血

动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞

斑块脱落导致栓塞事件

急性、亚急性支架内血栓形成

术后动脉瘤残留，复发

手术过程：

术中造影

DSA(医院-.01.15）左侧椎动脉

右侧椎动脉

左侧椎动脉DSA

左侧椎动脉不同角度DSA，串联动脉瘤之间的椎动脉发出小脑后下动脉

右侧椎动脉DSA

右侧椎动脉DSA

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步骤1

导丝(Synchro0.in*cm)带领支架微导管(T-track)到达左侧大脑后动脉P1段,退出微导丝??

步骤2

支架到位缓慢释放

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步骤3

缓慢完全准确释放支架

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步骤4

释放支架后造影，椎基底动脉通畅，小脑后下动脉通畅

造影晚期动脉瘤内有造影剂滞留

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步骤5

释放支架后重建

手术经过:全麻下行左侧椎动脉颅内段密网支架Tubridge置入术。右侧股动脉置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行脑动脉造影,左侧椎动脉超选示V4段(发出小脑后下动脉近心端)1个梭形动脉瘤,表面凹凸不平,长度约11.5mm,宽度约8.7mm,发出小脑后下动脉以远1个梭形动脉瘤,表面凹凸不平,长度约6.8mm,宽度约6.5mm黑泥鳅导丝带领5FNavin(-)到达左侧V3段,同轴技术带领6FNeuronMAX到达左椎动脉V2远端,微导丝(Synchro0.in*cm)带领支架微导管(T-track)到达左侧大脑后动脉P1段,退出微导丝。经支架微导管(T-track)输送支架(Tubridge4.0-45mm)并精准释放在左侧椎动脉颅内段动脉瘤段,完全覆盖动脉瘤。左侧椎动脉造影确认:支架打开良好,贴壁良好,支架内未见血栓，载瘤动脉通畅,穿支通畅，动脉瘤内见造影剂滞留，手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器(Proglide6F)缝合,并压迫器持续压迫。术中生命体征平稳，术后麻醉解除后患者清醒,拔除气管插管,呼唤应答,神经系统查体正常。安返病房，继续抗血小板治疗。定期复查。手术材料：8F动脉鞘6FNeuronMAX黑泥鳅导丝5FNavin(-)微导丝(Synchro0.in*cm)支架微导管(T-track)支架(Tubridge4.0mm-45mm)血管缝合器(Proglide6F)术者思考：

近年来，颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗进步迅速，但是传统的颅内专用支架多采用低金属覆盖率（6.5％～9.0％）的大网孔设计，其辅助弹簧圈栓塞治疗对复杂动脉瘤及载瘤动脉的血流动力学影响较小，单独应用很难达到有效治疗效果，即刻致密栓塞率低，远期复发率高。对于颅内复杂动脉瘤，常规的手术治疗方式面临巨大挑战，采用普通支架辅助栓塞动脉瘤容易复发，而开颅夹闭术因瘤颈宽或无瘤颈以及毗邻重要穿支血管，导致难以重塑载瘤动脉；而对于巨大型、未破裂的动脉瘤采取保守治疗５年破裂率接近50％。目前，颅内复杂动脉瘤从早期的囊内治疗发展到运用血流导向装置（flowdiverter，FD）重塑载瘤动脉的理念，如Pipeline、Silk、Fred、Tubridge等血流导向装置相继问世，对颅内复杂动脉瘤的治疗提供了新的方法。针对上述问题，新型血流导向装置Tubidge具有高金属覆盖率、低孔率的特征，可以重塑动脉瘤局部的血液流向，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流通过血流导向装置导向远端正常血管内，减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内血流减少、减慢及血流方式改变，以至瘤内血栓形成，闭塞。新型血流导向装置Tubidge在多种动脉瘤模型的实验研究中已被证实是安全有效的。Tubidge为国产编织型支架，其主要工作原理为通过改变血流方向、促进血栓形成以及新生内皮覆盖等综合机制发挥治愈颅内动脉瘤的作用。PARAT试验是一项证实Tubidge临床效果的随机对照优效研究，但上市后临床实践中Tubidge支架的应用与研究中并不完全一致。首先，术者操作支架释放的技巧和经验较PARAT试验中应用Tubidge支架的初期阶段有明显的进步；其次，临床上应用Tubidge支架的适应证已显著扩展，不再局限于大型宽颈动脉瘤（瘤体＞10mm，瘤颈＞４mm）；第三，临床应用后产品又在输送性、贴壁性以及编织工艺上有所优化；

手术参考方法：手术采用气管插管全身麻醉，全身肝素化（按每mg/kg体质量的2/3给药），常规股动脉穿刺，7FENVOY导引导管（若单纯FD置入术可选用6F导引导管）置入颈内动脉C2段，微导丝辅助Endopipe微导管超选至大脑中动脉M1段，通过“Ｙ”形阀将Tubidge支架置入微导管内，支架输送至微导管头端，在透视下定位。术者固定输送导丝，同时缓慢回撤微导管释放支架。在释放过程中，通过推送支架和回撤微导管的配合，以增加瘤颈处的金属丝覆盖率，以及促进支架的充分打开及贴壁。

围手术期用药：所有患者术前服用双联抗血小板聚集药物至少３ｄ（阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg，1次/ｄ）；术后６周内服用氯吡格雷75mg＋阿司匹林mg，1次/ｄ；６周至３个月服用氯吡格雷75mg＋阿司匹林mg，1次/ｄ；３个月后服用阿司匹林mg，1次/ｄ，终生服用。

FD的置入理论上不需填塞弹簧圈，由于填塞弹簧圈可抑制动脉瘤瘤体缩小的程度，但对于大型和巨大型动脉瘤，单纯FD的置入可能存在更高的动瘤破裂风险，因此对于部分瘤体位于硬膜环内的患者，FD置入的同时可进行弹簧圈的填塞。FD在颅内动脉瘤中的应用可能出现的并发症包括分支闭塞、血栓栓塞、动脉瘤破裂及远隔部位脑出血等。对于FD的使用应该特别强调的一点是其学习曲线，因其金属丝连续编织的特性，使得其释放需要微导管、支架进行推和送的结合，以促进支架的贴壁和支架在拐弯处的顺利打开。操作者应充分了解其特性。在需结合弹簧圈治疗时，应先释放支架，确保支架完全打开后再行弹簧圈的填塞，必要时使用球囊扩张促进支架贴壁。总体而言，FD治疗大型和巨大型海绵窦段动脉瘤安全有效，占位效应缓解率高，在对装置性能充分熟悉和掌握后，FD可作为该类动脉瘤治疗的首选。

手术相关并发症发生原因可能包括：（１）支架远端锚定距离不够。尤其是在迂曲血管或血管弯折处，锚定的长度要足够，以防止编织支架向近端缩短。（２）Tubidge支架较软，其径向支撑力较弱，容易受到导丝、导管张力等的影响。（３）操作不熟练。随着术者操作更加熟练，技术性并发症的发生率会显著降低，支架放置所需的时间和效果也明显优于前期。根据笔者的经验，置入Tubidge血流导向装置时，动作务必要轻柔、缓慢。需要注意导丝、导管等需通过支架内时操作务必要轻柔，防止其与支架产生相对摩擦和牵拉。

支架型号的选择对血流导向装置的应用效果尤为重要。（１）支架直径的选择：支架直径越接近血管的真实直径，则打开支架越容易，贴壁也会越好。Tubidge支架的膨胀范围为0.5mm，表明Tubidge支架在标定直径±0.5mm的血管内均能达到良好的贴壁和血流导向作用。一般以载瘤动脉较粗的近端直径作为选择标准，可选择能很好覆盖近端血管的略小直径型号的支架。如血管条件较好且瘤颈宽度适中，可选择小一号直径的支架，如血管迂曲或瘤颈较宽（大于载瘤动脉直径的２倍），可选择大一号直径的支架。（２）支架长度的选择：通常情况下Tubidge支架放置后，要保证两端至少６mm以上的锚定长度，但根据临床经验、血管迂曲程度、瘤颈大小等综合判断，两端保持10mm的锚定长度相对比较安全。特别是瘤颈处较宽时，支架在瘤颈处充分展开后，很可能导致远端支架的缩短，因此更要保证远端的锚定长度。支架总长度的选择要根据远端锚定段、近端锚定段、瘤颈段的支架长度总和来确定。需要注意的是，对于瘤颈很宽的动脉瘤或梭形动脉瘤，计算瘤颈长度时，需注意支架在瘤颈处充分打开时会明显缩短，瘤颈段支架长度为实际瘤颈长度的1.5倍时会相对安全。对于初期应用Tubidge支架的术者，选择支架时，建议宁长勿短。

本例中，Tubidge支架的释放过程是以推送支架结合回撤微导管的方法完成。笔者的经验是以回撤微导管为主，推送支架为辅，保证导管位于血管中轴线或拐弯处小弯侧，接近尾端时释放部分张力，支架会自动弹开。与Pipeline血流导向装置相比，在推送支架的过程中，应用Tubidge支架时减少张力或回撤微导管应多一些，因该支架较软且有一定的自膨性。与LVIS支架相比，由于Tubidge支架编织丝较多，推送阻力较大，且支架缩短更加明显，头端需要更多的推送力量来完成良好的贴壁。Tubidge支架的释放过程类似于LVIS支架，但在血管拐弯处，前者的膨胀打开及贴壁较直径为4.5mm的LVIS支架更为容易。总体而言，Tubidge支架相对容易释放和掌握。

由于颅内动脉存在较多重要分支，且动脉瘤好发于分支血管处，使得在部分情况下置入FD时不可避免地覆盖分支血管；而无论对于前循环还是后循环动脉瘤，FD覆盖分支血管的安全性是目前最具争议的问题之一。分支血管闭塞的相关机制和危险因素目前尚不明确。由于FD较常规支架具有更高的金属覆盖率和网孔密度，因此理论上对血流的机械阻挡作用更为显著。Hu等通过应用数值模拟技术对FD覆盖分支血管进行了血流动力学分析，发现FD覆盖分支对其产生的直接血流减少量最多不超过8％。因此，FD对血流的机械阻挡作用可能不是导致分支覆盖的首要因素。不同分支血管发生闭塞的差异可能与其供血区域对血流的需求量及有无侧支循环相关。如脉络膜前动脉在多数研究中均较其他分支血管闭塞率低，其可能机制是无侧支循环的分支近端与远端压力差更显著，因此FD覆盖后不易闭塞。但即使如此，此类分支血管仍有可能由于支架内血栓、载瘤动脉狭窄或血栓形成等导致闭塞的风险，需要进一步的研究和随访。目前，诸多研究发现FD覆盖分支血管发生的闭塞多为无症状性闭塞，发生脑缺血性梗死的仅为少数报道。眼动脉作为FD治疗中最常被覆盖的分支血管，在随访中发生闭塞的比例可达10％～20％，但是发生闭塞的患者出现临床症状的比率很低，提示FD置入后分支血管的闭塞可能是一个渐进的过程，能够为侧支血供的形成提供机会。但值得注意的是，如果眼动脉发自于瘤体，发生眼部症状的可能性可达75％以上。导致这种情况发生的原因可能是瘤内血栓的形成加速了眼动脉闭塞的过程。同时，规范的抗血小板聚集药物治疗能够有效地预防支架内及分支血管开口处急性血栓的形成，为分支血管供血达到新的平衡提供了时间，从而进一步提高FD覆盖分支血管的安全性。

由于目前所有FD的相关研究中随访时间均较有限，因此覆盖分支血管的远期闭塞率和导致并发症发生的风险目前尚无定论。虽然，目前多数报道分支血管闭塞极少引起严重的缺血症状，但在临床实际治疗过程中仍应尽量降低分支血管闭塞的风险。术前应对可能覆盖的分支血管进行充分评估，在选择FD尺寸时应在保证动脉瘤被有效覆盖的前提下尽可能避开分支血管。对于发自动脉瘤的分支血管，若结合弹簧圈填塞也应注意避开分支开口。抗血小板聚集药物治疗在降低FD导致缺血相关并发症的风险中发挥着重要作用。因此，对FD置入的患者应给予规律、足量的抗血小板聚集药物治疗，以降低分支血管发生急性血栓性闭塞的风险。若术后即刻观察到分支血管的闭塞或血流减慢，可尝试应用替罗非班进行治疗。TubidgeFD治疗颅内动脉瘤覆盖分支血管具有较高的安全性，但其远期预后仍需进一步随访观察。

专栏主编

刘爱华

主任医师教授

博导博士后导师

医院神经介入中心党支部书记兼一病区主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市神经介入工程技术研究中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。

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