热点文章赵纪春一期杂交手术治疗胸腹
1、简要病史：
男性，43岁，因“腰背疼5+月，发现胸腹主动脉瘤5月”入院。患者入院后经降压处理，未诉胸痛、腹痛等症状。
专科查体：腹部柔软平坦，腹部无压痛及反跳痛，脐周可扪及搏动性包块，边界清楚，最大直径约6cm。双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动均可扪及。
查血结果：未见明显异常
夹层动脉CTA示：主动脉瘤，自胸降主动脉至腹主动脉，向下累及至腹腔干发出以上层面。最大管径约6.0cm
图1-1术前CTA显示胸腹主动脉瘤累及内脏动脉
2、本病特点：
患者为中年男性，腰背部疼痛5个月，此胸腹主动脉瘤累及主动脉平面广，且腹主动脉全部内脏分支受累，包括肠系膜上动脉、双肾动脉、腹腔干。如果单纯应用腔内治疗，会覆盖内脏动脉引起内脏严重缺血坏死，且目前国内未引入分支支架，定制支架的费用过高，而且等待的时间过长，患者存在动脉瘤随时破裂的风险。如果采用经胸腹联合切口行胸腹主动脉瘤切除+人工血管置换+内脏动脉重建术，手术时间长，出血多，手术风险大，围手术期死亡率高。
3、治疗过程：
本例患者采用杂交技术，内脏动脉搭桥和支架植入一期完成，手术方式：“腹主动脉-双肾动脉/腹腔干/肠系膜上动脉人工血管搭桥术+经右侧股动脉覆膜支架胸腹主动脉瘤修复术”
术中造影：肾动脉以上腹主动脉瘤样扩张，累计双肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔干，并延伸入胸主动脉，最大直径约6.5cm，胸腹主动脉瘤起始于左锁骨下动脉以下，同时向腹主动脉扩张于肾动脉平面以上，瘤体长约31cm。
开腹探查：肾动脉平面以下腹主动脉正常，无钙化斑及粥样斑块，直径约2cm。分别显露双肾动脉（右肾动脉直径约4.5mm，左肾动脉直径约4mm）无狭窄，肠系膜上动脉直径约6mm，腹腔干直径约4mm。
体外人工血管吻合：选择InterGard两分叉人工血管（18x9cm，长50cm），将两分叉人工血管肢体平均离断，分别将离断的肢体人工血管于人工血管主体行端侧吻合，构建成四分叉型人工血管
图1-2体外人工血管吻合
重建内脏动脉：分别将四分叉型人工血管主体与肾下腹主动脉端侧吻合，各分支血管于双肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔干分叉处行端侧吻合；分别阻断腹主动脉20min，左肾动脉23min，右肾动脉25min，肠系膜上动脉20min，腹腔干15min，开放血流术中超声探查各重建内脏血管血流信号良好，分别结扎上述内脏动脉根部.
图1-3 重建内脏动脉
腔内治疗：经右侧股动脉,用MedtronicTFCX支架左锁骨下动脉下方成功释放（第一支架），用MetronicENEWC80EE支架于第三腰椎中分成功释于肾下腹主动脉（第二支架），选择MetronicENEWC80EE功与主体连接（第三支架），选择择MetronicENEWC80EE功与远端肾下腹主动脉支架成功连接（第四支架），选MedtronicTFCX成功与第三和第四支架连接。复查造影示：胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝成功，无内漏，搭桥内脏血管、双侧髂外动脉显影良好。
图1-4术中复查造影示：搭桥内脏动脉显影良好。
术后2年CTA：胸腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝成功，无内漏，搭桥内脏血管、双侧髂外动脉显影良好。
图1-5术后2年CTA见内脏动脉搭桥人工血管血流通畅，支架置入后胸腹主动脉瘤消失，未见明显内瘘
4、病例回顾与讨论：
本病例的治疗难点在于胸腹主动脉瘤范围广，累及腹主动脉全部内脏分支，如单纯腔内治疗支架置入后封闭内脏动脉会导致灾难性后果，而单纯的开放手术创伤大，手术时间长，术中出血多，围手术期并发症发生率和死亡率高
为此在治疗过程中我们着重注意以下方面：
（1）为了减少内脏动脉的缺血时间，我们开腹暴露出腹主动脉及其所有内脏分支动脉后，再体外将人工血管的形态设计好后，将人工血管和内脏动脉时间尽量缩短，减少内脏缺血的时间（腹主动脉20min，左肾动脉23min，右肾动脉25min，肠系膜上动脉20min，腹腔干15min），从而减少患者术后内脏缺血并发症发生率
（2）胸腹主动脉瘤近端距离左侧锁骨下动脉开口有一段距离，锚定区足够，但是必须清楚的是覆膜支架远端是没有标记点的，为达到定位准确必须对该型号支架有深入了解，如何在介入下准确确定远端是非常重要的
（3）由于术中人工血管重建内脏动脉的血流为逆向灌注，再术中吻合口的设计方面，需要尽量符合流体力学，避免吻合口成角过大引起血栓形成，同时术后需要进行抗凝处理以及严密随访。
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