专家热议CTO介入治疗1

摘要：CTOPCI是心血管介入治疗的难点之一，医院每年需要介入治疗的CTO病例数就高达例以上，由于CTO病变的特殊病理组织学特性，长病变、纤维钙化迂曲病变在CABG后尤其多见，增加了CTOPCI前向开通的难度，失败率和并发症发生率也相应增加。随着新器械的发明与技术不断创新，以日本冠脉介入治疗专家为代表的国内外同行，经过艰苦卓绝的努力，卧薪尝胆、鼎故革新，通过逆向介入治疗的方法，将病理组织学与临床技术操作紧密契合，病理解剖学与影像、功能学信息有效整合，使CTOPCI成功率得以迅速提高，让人如沐春风、耳目一新。首都医科医院心脏内科中心副主任柳景医院心内科杜志民均对CTOPCI有自己独到的见解。

CTO介入治疗常用技术

首都医科医院心脏内科中心柳景华

1．锚定技术（Anchoringtechnique）：指引导管移位或支撑力不足是球囊不能通过闭塞段的主要原因之一。锚定技术是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊或支架通过病变。潜在的风险包括导管损伤血管口部、锚定球囊损伤分支血管等，因此回拉球囊前应操纵导管处于安全位置，锚定球囊应尽量采用低压扩张。

2.parallelwiretechnique:平行导丝技术。是指当导丝进入假腔后，保留该导丝于假腔中做路标，然后插入第二根导丝，不断调整两根导丝走形直至通过闭塞病变到达血管远端真腔。

3.seesawtechnique:跷板导丝技术。指在使用平行导丝时同时使用两根OTW球囊或微导管，如果第二根导丝不能进入真腔，保留该导丝做路标，通过第一根微导管换合适的导丝，反复交替进行直至通过CTO。

4.sidebranchtechnique:边支技术。当前向导丝不能通过CTO时，将另一导丝插入CTO病变附近边支血管到远端，扩张CTO病变边支血管入口以挤压病变近端斑块，然后再调整第一根导丝通过CTO病变。

5.subtimaltrackingandrentry:简称STAR技术。STAR可以细化为标准STAR技术，mini-STAR技术（LAST），contrast-guidedSTAR技术（Carlinotechnique），targetted-re-entry技术。

STAR技术是指当导丝进入假腔后，尝试在假腔远端再次进入血管真腔，常将导丝头端在假腔中形成环状，在某一分支前形成钝性分离，往往同时使用OTW球囊，然后操纵导丝进入血管真腔。

mini-STAR技术指在CTO病变近端制造小的夹层，然后用较硬导丝通过病变到达远端血管真腔。

Contrast-guidedSTAR技术指从微导管内以较高压力注射造影剂，使得CTO病变近端产生夹层，从而使导丝通过病变。

Targetted-re-entry技术是指利用专用的器械，如stingrey等在闭塞病变制造夹层，使导丝更容易通过病变。

CTO逆向介入治疗常用技术

逆向CTO介入治疗是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管，进入闭塞病变远端，再通过各种不同的方式打通闭塞病变，建立正常轨道，完成CTO介入治疗。对一些正向尝试失败或正向介入困难的病例，可以通过逆向技术完成。介入治疗逆向技术主要有三种类型：逆向通过技术、对吻导丝技术，以及控制性前向和逆向内膜下寻径（controlledantegradeandretrogradesubintimaltracking,CART）技术。

1逆向通过技术：逆向通过技术是比较常用的逆向导丝技术，尤其是用于复杂程度不高的逆向介入。该技术的要点：通过微导管选择性造影了解逆向形态学，将亲水导丝通过微导管，尝试逆向通过闭塞病变，逆向导丝在前向导丝的路标指引下，常能很容易通过闭塞病变到达近端血管真腔。操作逆向导丝进入前向指引导管，用直径2.5mm的前向球囊挤压住该导丝，可以使微导管很容易逆向通过闭塞病变。

逆向导丝通过技术与前向通过技术相似，但通过病变的阻力较小，导丝选择从中软度开始，如不能通过病变则逐渐增加导丝硬度，导丝通过病变时应很小心，以前向导丝作为参考路标，导丝通过病变的可能性会增加。

2对吻导丝技术：对吻导丝技术与逆向通过技术相同，如果逆向导丝未能进入近端血管真腔，把导丝作为路标保留在原地，重新尝试前向导丝，此时有逆向导丝的路标作用，仔细操作前向导丝，通过双向的投照证实前向和逆向导丝相互紧抱，则推进前向导丝，而一旦发现两根导丝有分离趋势，调整方向至相互紧抱，直至前向导丝成功通过病变到达远端血管真腔。

3CART及反向CART技术：CART技术即控制性前向和逆向内膜下寻径技术，当前向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时，将逆向导丝尽可能进入CTO病变中，再通过逆向导丝送入一球囊，在CTO病变中进行扩张，制造一腔隙，调整前向和逆向导丝将其进入血管真腔，该方法相当于缩短了CTO病变，进而增加双向导丝进入对侧真腔的机会。由于该技术的复杂性和相对危险性以及逆向治疗器械和技术的进展，越来越多的学者更倾向于采用反向CART技术。

反向CART技术:当逆向和前向导丝均走在内膜下时，尽量让两根导丝相互靠近并经多体位投照证实有相互交汇，以中等大小球囊从前向进入CTO病变进行扩张，造成一个假腔，调整逆向导丝进入该假腔，沿前向导丝方向回到近端血管真腔，并操控进入前向指引导管。某些情况下，由于病变过于复杂，反向CART技术也不能通过病变进入血管真腔时，可以借助IVUS指导，用来明确球囊扩张的位置以及所用球囊的大小，从而提高导丝通过的成功率。另外，反向CART技术不宜进行造影，造影时产生的压力有可能使夹层进展进而导致大的血肿，IVUS可以明确病变的长度，血管的直径，帮助选择适宜的支架。

来源：e路康大夫