乙状窦前入路治疗椎基底动脉瘤有独特优势

乙状窦前入路是比较复杂的显微手术入路，最初用于治疗脑干腹侧和斜坡区肿瘤，现在也开始用于后循环常规手术入路难以解决的动脉瘤。早期应用该手术入路时，经幕下需牺牲乙状窦和迷路结构，导致听力丧失，静脉高压；经过不断的改良，现今很少出现上述并发症。

尽管，血管内介入治疗已是治疗后循环动脉瘤常选的治疗方式，但对部分后循环动脉瘤，仍需显微外科干预。近期，芬兰赫尔辛基大学神经外科Tjahjadi博士等，在WorldNeurosurgery杂志上，报道了经乙状窦前入路治疗椎基底动脉瘤的经验。

1.患者取侧位，乳突位于最高点，肩部向尾侧牵拉，为术者提供尽可能大的空间；在打开硬脑膜之前，腰大池引流脑脊液约50ml，使脑组织塌陷；

2.手术切口的起始部选在颧弓前上1cm处，弧形走在耳后上2~3cm处，止于枕乳突裂后2cm处；翻起皮肌瓣后暴露颞骨、枕骨-乙状窦区域；切除颅骨后暴露中颅窝及枕下外侧硬脑膜；在硬脑膜外分离，暴露出颞下硬脑膜和窦角上部；

3.在颞鳞基底部钻第一个孔，使幕上有足够的空间，尽可能减少颞叶的牵拉；第二个孔选择颞骨乳突的后上方处，暴露出窦角；根据实际需要，还可以磨除窦周骨质，但需注意不要损伤中耳和内耳结构；分离颞骨岩部-乳突部内侧硬脑膜时，应小心谨慎，防止损失乙状窦；

4.以「J」型剪开硬脑膜，可以同时顾及到颞下及乙状窦前区域；在颞下水平剪开硬脑膜，并向后窦角处延伸；然后在乙状窦前区域做一垂直切口，并将二者连续；在滑车神经跨过天幕缘的后方剪开天幕。

图1乙状窦前入路夹闭基底动脉尖部动脉瘤。A，标记手术切口；B，切除骨瓣，磨除颞骨后暴露硬脑膜；C，打开硬脑膜，切断岩上静脉；D，剪开天幕缘，保留滑车神经；E，暴露动脉瘤及周围血管；F，临时阻断基底动脉近端；G，临时阻断左侧后交通动脉远端；H，夹闭动脉瘤颈；I，串联夹闭动脉瘤。III，动眼神经；IV，滑车神经；An，动脉瘤；LtP1，左侧大脑后动脉P1段；LtP2，左侧大脑后动脉P2段；LtSCA，左侧小脑上动脉；SDA，窦角；SPS，岩上窦；SS，乙状窦；TLD，颞叶硬脑膜

5.术后关颅质量关乎脑脊液漏和感染的风险，须严密缝合硬脑膜，如有需要用密封胶加固；如果手术中乳突气房开放，用颞肌瓣修复。还纳骨板，逐层缝合组织和皮肤。

研究中共有31例患者，接受了33次手术，共夹闭34枚椎基底动脉瘤；3例患者分别患有2枚椎基底动脉瘤，其中2例患者需双侧手术入路；20枚动脉瘤为已破裂，平均手术时间约min。

图2术后CT重建显示颅骨切除及颞骨磨除的范围；磨除部分骨质（黄色箭头）可加速手术进程。红色箭头，保留完整的内耳结构

囊状动脉瘤29枚，梭形动脉瘤4枚，夹层动脉瘤1枚；动脉瘤体直径平均9.8mm；最常见的部位为基底干，占14枚，其次为基底动脉分叉处，小脑上动脉，小脑前下动脉，椎基底动脉结合处及椎动脉远端；26枚动脉瘤位于中线处，5枚偏向右侧，3枚偏向左侧；经右侧乙状窦前入路24次，经左侧乙状窦前入路9次。

图3经乙状窦前入路夹闭的动脉瘤部位。AICA，小脑前下动脉；SCA，小脑上动脉；VA，椎动脉；VBJ，椎基底动脉结合处

术后复查发现27枚动脉瘤达到了完全或近完全夹闭；同时发现下列因素与动脉瘤颈残余有关：动脉瘤形态呈梭性，位于椎基底动脉结合处，动脉瘤指向前。

图4A1，A2，完全夹闭基底动脉主干近端巨大动脉瘤术前术后成像；B1，B2，基底动脉尖端动脉瘤夹闭后部分残留的术前术后成像；C1，C2，小脑上动脉和椎基底动脉结合处动脉瘤夹闭术前术后成像，小脑上动脉完全夹闭，椎基底动脉结合处动脉瘤颈残留

平均随访6.2个月后，中位GOS评分为4分；2例发生脑脊液漏，其中1例发生了伤口感染，脑脊液漏经腰大池引流和抗生素治疗后治愈；21例患者预后良好，大多为未破裂动脉瘤患者；7例患者预后不良，其中5例死亡，这些患者在入院时Hunt-Hess评分高。

术后5例患者发生永久性颅神经功能障碍，其中3例为面神经、前庭蜗神经障碍，1例为外展神经障碍，另外1例为动眼神经和滑车神经障碍；13例患者表现为一过性颅神经功能障碍；外展神经麻痹相关的复视症状是最常见的并发症；8例患者发生偏瘫症状，其中7例恢复至正常。

尽管乙状窦前入路的手术路径较长，但对于暴露基底动脉的细节具有独特的优势，可以通过该入路打开颞骨岩部，颞下的硬脑膜，在幕上幕下暴露出椎基底动脉系统；

主要的不足之处有：手术过程复杂，费时，神经血管损伤的风险高；

因此选择合适的患者，应用该入路才能取得最大的获益。

编辑：李晴