1未破裂颅内动脉瘤治疗时机与选择

1.颅内动脉瘤的治疗时机与选择。

虽然动脉瘤大小是破裂主要的危险因素，它也是治疗产生并发症和致残率的主要危险因素（除了病人年龄）。UIAs的血管内治疗和微创手术治疗的Meta数据表明有6-7%的永久性致残率或死亡率的风险[6,11]。详细地说，两种治疗方式，前循环小的动脉瘤的治疗风险大约为每毫米1%。血管内栓塞对于后循环动脉瘤去除可与前循环动脉瘤的风险相当，但显微手术并发症为ISUIA这项国际研究的数据的两倍，即后循环巨大动脉瘤显微手术后1年的不良后果约为50%[8]。最终，UIAs的患者评估应该是多方面的及理想化，应该权衡估计对UIA病人进行治疗的风险（图1.1）。重要的是，评估应说明生存期间破裂危险的事实，尤其是小于40岁的病人或患者上述的风险因素，可能是随机的，因此很难根据当前可用的数据进行估计。

当前脑动脉瘤治疗中两个亟待解决的问题：是使用动脉瘤夹或弹簧圈？以及如何处理偶然发现的动脉瘤。需要进一步解决和研究的问题蛛网膜下腔出血造成的原发和迟发性损伤（即迟发性脑缺血）和脑动脉瘤的一级预防：药物治疗。

1.1动脉瘤夹闭VS弹簧圈栓塞？

对于似乎不容易接受血管内治疗的动脉瘤，显微外科治疗已成为颅内动脉瘤治疗的选择[1]。若不能提供神经外科的两种治疗方法，也不能对破裂或未破裂动脉瘤提供有能力的治疗。

在许多临床情况下，没有足够的信息用来做出最佳处理的决定。通常有个灰色区域，关于两种治疗的争论集中于此。因此，要求神经外科医生和血管内介入医师依据患者的具体临床情况、数字减影血管造影（DSA）和CT或MR血管造影以及其个人经验做出决定。动脉瘤位置是决定的一个重要因素。基底动脉动脉瘤显然是血管内治疗的适应征，神经外科此时没有必要足够的熟练，但对于血管周围区的外周动脉瘤，在许多中心仍然是显微外科的适应证。大脑中动脉（MCA）动脉瘤也处于灰色争论区域，其中两种治疗方式均可。

动脉瘤大小和颈部结构在治疗决策中并不起重要作用。较大的动脉瘤和宽颈动脉瘤在血管内治疗和显微外科中均较困难，而小型或窄颈动脉瘤，两种治疗方法均简单、更安全。

在选择治疗方式时，否定治疗中存在的治疗方式偏向性不太现实。如果现有血管内或显微外科伙伴明显占据主导地位，这一因素就应予以考虑。

一个更难的问题是急性蛛网膜下腔出血患者的期许。急性蛛网膜下腔出血后患者常常有认知障碍，他们获取相关知识及其他选择的能力有限，因为治疗必须在压力下做出决定。最后，告知病人必须小心谨慎，不造成额外的压力，以免引起动脉瘤再次破裂出血。因此，在SAH时，医师需依据现有治疗方式做出，考虑到由病人做出的选择倾向。做出决定后，依据患者现有条件向患者做出详细说明。

1.2对于偶然发现动脉瘤治疗还是不治疗？

主要治疗指征主要使是破裂的动脉瘤，除了依据世界神经外科学会联合会（WFNS）：5级出血与早期重度脑损伤与未控制的颅内压[2]。未破裂颅内动脉瘤（UIAs）在一般人群中发生率较高（2-3%）。必须承认在UIA患者生命周期中只有一小部分破裂的事实，对于偶然发现的动脉瘤适当评估更具挑战性[3]。大量的研究使我们对偶然发生动脉瘤的自然史有了一些估计，关于动脉瘤破裂的危险因素和致死及致残率[4-8]。然而，对未破裂颅内动脉瘤的自然史的研究已部分偏向于特定群体，因此关于UIAs真正自然史的争议仍然存在[9,10]。然而，动脉瘤的大小和位置可认为是偶发动脉瘤破裂的主要危险因素。这里，来自国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）[8]和日本破裂脑动脉瘤研究（UCAS日本）[7]一般认为，偶发性动脉瘤（最大直径低于7毫米）破裂5年的破裂风险很低（1～2%）。有趣的是，日本UCAS研究的最新资料[7]提出了前、后交通动脉和分叶状动脉瘤与其他前循环动脉瘤和那些非分叶状动脉瘤相比有明显的高破裂风险。第二优先考虑的危险因素包括以前的动脉瘤蛛网膜下腔出血（SAH），UIAs或蛛网膜下腔出血家族史，日本或芬兰种族，未经治疗的高血压，主动吸烟存在与胶原相关的疾病。

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