物华天宝middot第59期宽颈前交

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第59期

作者：张利宠*王博刘爱华

宋立刚缪中荣

单位：医院

（*医院神经外科）

通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理

病情简介

患者，男性，44岁主诉：头晕1月现病史：患者于1月前无明显诱因出现头晕，无其他伴随症状，医院医院，行头颈部CTA示“前交通动脉瘤”，家属为求进一步诊治来我院，门诊以“前交通动脉瘤”收入院，患者自发病以来，无四肢抽搐，无口吐白沫。既往史、个人史、家族史：高血压1个月，血压最高达/mHg,口服替米沙坦氢氯噻嗪胶囊40mg/日，硝苯地平控释片30mg/日，卡维地洛片10mg/日，控制较平稳。体格检查：未见明显异常。辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常心电图、胸CT未见明显异常

.5.12北京医院CTA

术前诊断：高血压前交通动脉瘤术前用药：阿司匹林肠溶片mgqd氯吡咯雷片75mgqd瑞舒伐他汀钙片5mgqn

.5.12北京医院脑CT

术前诊断：高血压前交通动脉瘤术前用药：阿司匹林肠溶片mgqd氯吡咯雷片75mgqd瑞舒伐他汀钙片5mgqn手术方案支架辅助下前交通动脉瘤栓塞手术指征：1前交通动脉瘤（瘤体形态不规则）2青年男性，高血压，动脉瘤破裂风险高手术风险：1.动脉瘤破裂出血2.支架内急性或亚急性血栓形成3.脑梗塞，迟发出血4.入路血管损伤手术经过:患者今日全麻下、多参数监护仪监测下行前交通动脉瘤经左侧颈内动脉支架辅助下栓塞术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行全脑动脉造影，左侧颈内动脉造影示：前交通动脉开放，双侧大脑前动脉由左侧A1发出，可见前交通动脉动脉瘤，瘤体约3.45mm*5.1mm；右侧颈内动脉造影见：右侧A1段缺如，余脑血管造影未见异常。治疗过程：经右侧股动脉鞘，黑泥鳅带领导引导管（NeuroMAX6F)到达左侧颈内动脉岩段，撤下泥鳅导丝，在微导丝（Synchro0.in*cm)带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）达右大脑前动脉A3段，撤出微导丝，再次用微导丝（Synchro0.in*cm)带领微导管（Echelon10eV3）超选到达前交通动脉瘤内，退出微导丝。经弹簧圈导管送入TargetS0FT3mm×6cm弹簧圈试栓塞，弹簧圈瘤内稳定性差，多次脱出瘤腔，遂放入支架（SOLITAIREABSAB4-20)到达右侧A2-左侧A1段，支架打开良好，覆盖瘤颈；成功送入首枚弹簧圈，复查造影，弹簧圈位置形态良好，解脱后继续送入（EV33D2.5mm×4cm；EV33D2mm×4cm；EV33D2mm×3cm；EV33D1.5mm×3cm）四枚弹簧圈，期间间断造影确保双侧大脑前动脉血流通畅，栓塞后复查脑血管造影，见左侧颈内动脉各分支及右侧大脑前动脉各分支显影良好，动脉瘤区未见显影，未见造影剂渗漏。手术结束。Perclose6f缝合右股动脉穿刺点，加压包扎。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。手术诊断：前交通动脉瘤。手术材料：导引导管（NeuroMAX6F6F）微导丝（Synchro0.in＊cm）弹簧圈微导管（Echelon--10）支架微导管（ProwlerSelectPlus）弹簧圈TargetSOFT(3mm×6cm)，EV3（PB-2.5mm-4cm-3D-ES），EV3（APB-2mm-4cm-3D-ES），EV3（APB-2mm-3cm-3D-ES），EV3（APB-1.5mm-3cm-3D-ES）支架EV3SOLITAIRE（SAB-4-20）

工作位

术中造影

术中栓塞

术后复查

术者思考：临床大宗病例研究发现，动脉瘤破裂风险与动脉瘤形态不规则、合并子囊、入瘤血流、瘤体颈体比以及高血压便秘等危险因素相关，前交通动脉为颅内动脉瘤的好发部位，也占破裂出血动脉瘤的较大部分，属于相对破裂风险较高的部位。此患者青年男性，血压高而且控制不理想，工作压力大，经常失眠，患者与家属强烈要求积极干预，本例动脉瘤属于小型宽颈动脉瘤，可以开颅夹闭也可以介入栓塞治疗，家属与患者拒绝手术，故考虑给予支架辅助弹簧圈栓塞治疗。栓塞治疗术前要对动脉瘤形态多方位观察。栓塞前造影和重建所获得的动脉瘤及载瘤动脉资料，一定要详细、多角度地测量的数据，同时应仔细了解入路情况，由于到达前交通动脉瘤的血管径路较迂曲，选用导引导管（NeuroMAX6F6F）考虑到该导管良好的远端通过性及近端更好的支撑性，为手术的稳定操作提供了良好的基础。本例选用Solitaire4mm直径支架主要考虑到其在A1-A2支撑力好,其本身开环设计与轴性卷筒式组装能更好地适应血管直径变化，支架始终可控，能反复调整；支架能打开充分，贴壁良好；金属覆盖率低，对穿支影响小；是前交通动脉瘤辅助栓塞的常用支架。

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

医院主任医师、教授、博导

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。

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