蛛网膜下腔出血合并大脑脚幻觉三例

时间:2021-4-1来源:疾病检查 作者:佚名 点击:

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例1女,62岁,家庭主妇,昏迷2h入院。查体:血压/mmHg(1mmHg=0.kPa),浅昏迷状态,脑膜刺激征阳性,左侧肢体瘫痪,颅脑CT示蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH),腰穿压力明显增高并有血性脑脊液。第3天下午患者不停地说白菜、菠菜、水饺等词,叫醒后认为在自己家中,刚才在包水饺,有白菜馅、菠菜馅的,一睁眼就突然没有了。患者闭眼后尚未睡着时又开始喋喋不休地讲以上词语,应用镇静剂睡着后消失。第4天晚上患者又反复说中奖了,并要求去领奖。上述类似的幻觉持续了5d,每次1-3h。

例2男,61岁,教师,用力唱歌后突发颈部不适,剧烈头痛半小时入院。体检:血压/80mmHg,意识清楚,四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性,脑膜刺激征阳性,颅脑CT示SAH,腰穿有血性脑脊液。第2天下午患者烦躁、发怒、不停挥手,持续约2h。事后自述当时看见自己身边有小猫、小狗等许多动物乱咬乱叫令其心烦,怎么赶也赶不走,睁开眼后消失,闭上眼睛时又出现,入睡后消失。随后的4d内每天傍晚又出现幻觉,每次持续约2-5h。

例3男,65岁,体育教师,剧烈头痛半小时入院。查体:血压/90mmHg,意识清楚,四肢肌力、肌张力正常,脑膜刺激征阳性,颅脑CT示SAH,腰穿有血性脑脊液。第2天下午患者述闭上眼睛将要入睡时看见国家女足在开会,讨论人员的去留问题,球员、教练员的形象都十分清晰;第3天下午又述看见一些做咸菜的小型企业间互相竞争、兼并。此种幻觉持续了5d,每次约0.5-1.0h。

3例患者入院后数字减影血管造影和CT血管造影术均未发现动脉瘤。绝对卧床休息4-6周,给予脱水剂、止血剂及Ca2+拮抗剂并对症治疗。2例恢复良好,1例出现认知障碍。

讨论

大脑脚幻觉(peduncularhallucination,PH)一词最早由vanBogaert于年提出,特点是以视幻觉为主,视觉影像生动鲜明、色彩丰富,内容充满戏剧性,偶可伴有触幻觉和听幻觉,每次持续时间数分钟到数小时,常白天消失晚上出现,又称黄昏幻觉。国内曾报道Fisher综合征和中脑梗死并发PH各1例。年Yana等首先报道了3例动脉瘤性SAH引起的PH,该3例患者起病后早期即施行动脉瘤颈夹闭术,术后几天出现PH。我们报道的这3例SAH后PH,均为非动脉瘤破裂的SAH。

PH的病因多数是脑干或间脑血管性损伤、炎症、中毒及椎动脉造影术后;少数由于肿瘤或肿瘤术后血块压迫脑干引起。PH的病理生理机制至今未明,可能的机制如下:(1)脑干损伤影响胆碱能和5-羟色胺(5-HT)能上行通路,产生幻觉:5-HT和乙酰胆碱是幻觉产生的2种重要神经递质。起于臂旁核和二叠体旁核的胆碱能传入纤维起兴奋作用,起于中缝背核的5-HT能传入纤维通过5-HT1和5-HT3受体抑制胆碱能纤维的兴奋作用。(2)脑干损伤影响网状结构产生幻觉:PH总伴随睡眠紊乱,提示网状结构中的上行网状激动系统参与其中。脑桥网状结构是产生快速眼球运动睡眠相(REM)的重要结构,REM的特征之一是做梦,该结构异常会引起REM睡眠紊乱和皮质对传入信息的错误加工,脑电图上出现桥-膝-枕波异常,出现幻觉。(3)丘脑损伤影响视觉输入导致对视皮质刺激出错产生幻觉:丘脑枕接受视网膜的传入纤维,也接受胆碱能和中缝背核的5-HT能传入纤维。丘脑枕的作用之一是过滤不相关的信息,发挥此作用的是5-HT,故丘脑枕和(或)中缝背核病变时会增加“信号与噪音之比”而产生幻觉。

PH应与谵妄状态(deliriumstate)相鉴别。谵妄状态常伴有丰富的错觉、幻觉,但其意识模糊严重,定向力和自知力均障碍,不能与外界正常接触,急性谵妄状态多见于高热或药物中毒,慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。PH以视幻觉为主,常白天消失晚上出现,伴或不伴意识障碍,多由脑干或间脑损伤引起。

本组3例SAH患者出现PH均发生在病程的第2、3天至第10天左右,应用Ca2+拮抗剂后几天内幻觉消失。其幻觉产生的原因可能是:SAH后血液释放的血管活性物质,如氧合血红蛋白、5-HT、血栓烷A2等刺激脑膜和血管,引起上行网状激活系统和丘脑的血管痉挛,引起迟发性脑缺血,这与中脑或丘脑的内源性血管性损伤引起的PH类似。当然,确切机制尚待进一步研究。

中华神经科杂志6年6月第39卷第6期

作者:高静迟兆富焉传祝(医院神经内科)赵颖(医院神经内科)

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