热点文章郑月宏腹膜后入路手术重建腹
作者:郑月宏(医院)
1.简要病史：女性，61岁，因“腹痛1周，加重1天”入院。为脐周阵发性疼痛，伴里急后重，大便3次/天，无黑便及鲜血。CTA提示腹主动脉夹层并近肾动脉瘤，累及左肾动脉，瘤体最大直径5cm（图1）。既往高血压病5年，最高/mmHg，平时血压控制不佳。查体未触及搏动性包块，双侧桡动脉、足背动脉搏动好。
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图1术前CTAA：显示腹主动脉夹层并近肾腹主动脉瘤，假腔通畅。腹腔干，肠系膜上动脉和右肾动脉发自真腔，左肾动脉发自假腔。B：内膜撕裂口位于左肾动脉开口。
2.本病例特点：患者老年女性，腹主动脉夹层并近肾腹主动脉瘤，假腔通畅，肠系膜上动脉和右肾动脉发自真腔，左肾动脉发自假腔，病情复杂。分支型支架、开窗支架已经用于复杂夹层和腹主动脉瘤。但是，解剖受限，费用高，支架定制需要时间等因素限制了其应用。胸腹联合切口以及腹膜后切口都有各自的缺点以及局限性，前者虽然解剖清楚但增加心肺应激风险，后者虽然对心肺影响小但解剖难度大。我们采取部分切除第十肋骨的新方法，综合两种入路，不进入胸腔减少心肺应激的同时，更易解剖暴露肾上腹主动脉、肠系膜上动脉和肾动脉。
3.治疗过程：本例采取部分切除第十肋骨的腹膜外入路腹主动脉瘤切除、人工血管置换、左肾动脉重建术。全麻后患者右侧斜位，腰部垫枕，胸腹部切口，自左侧腋中线第十肋间至脐与耻骨上连线中点水平腹直肌外缘(图3a)。部分切除第十肋骨，将膈肌沿其与肋骨附着点游离并向上推移，切忌粗暴操作，避免进入胸腔（图3b）。沿右肾动脉下方至左肾动脉上方斜行修剪腹主动脉近端吻合口，修剪左肾动脉开口成“纽扣”状，灌入肾脏保护液。取人工血管，近端吻合口用3-0Prolene线连续缝合成端端吻合，人工血管对应左侧肾动脉开口处，圆形开窗，6-0Prolene线连续缝合将左肾动脉种植于人工血管。阻断左肾动脉下方人工血管，开放腹主动脉阻断。修剪人工血管髂支吻合口，4-0Prolene线连续缝合分别与双侧髂总动脉成端端吻合。病例采用18×9mm分叉型PTFE人工血管（图3c）。病例1术后1年复查CTA，显示肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉通畅，无夹层和扩张（图3d）。
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图3病例1术中A：自腋中线第十肋骨延伸至脐与耻骨上中点的腹直肌外侧缘。B：部分切除第十肋骨，便于暴露肾上主动脉，肾动脉和肠系膜上动脉。C：腹主动脉瘤切除、人工血管置换、左肾动脉移植。D：术后CTA：肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉通畅，无夹层和扩张。
4.病例回顾与讨论：本例腹主动脉夹层合并近肾动脉瘤，非常罕见，破裂风险增高，需要积极干预。难点在于进行开放手术治疗，需要对手术入路进行优化，达到降低解剖难度及并发症风险的目的。
（1）虽然分支型支架、开窗支架已经用于复杂夹层和腹主动脉，但是因解剖受限，费用高，定制支架需要时间等因素限制了其应用。
（2）为了更好的暴露腹主动脉夹层并近肾动脉瘤肾上腹主动脉，我们采用一种新的入路和技术，部分切除第十肋骨，不必切开膈肌进入胸腔。
（3）我们的经验是更容易暴露肾上动脉，不必移动邻近脏器。因此，这项技术能够有效的降低死亡率，加快恢复，也适合IV型胸腹主动脉瘤开放手术。
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