高血压脑出血患者的护理要点

一、概述

高血压脑出血是我国东北地区最常见的脑血管疾病，死亡率高达50%，致残率高，成为威胁中老年人的主要疾病之一。多见于50-60岁的病人，男性发病率稍高于女性。

二、诱因

1.不按规律服用降压药物，是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素；

2.疲劳（如工作时间过长、睡眠不足），情绪激动（如与人争吵、酗酒后过度兴奋）等可使血压骤然上升，诱发脑出血；

3.慢性呼吸道感染及慢性便秘者，由于咳嗽、用力，可使颅内压一过性增高，也可能诱发脑出血；

4.换季。

三、发病机制

高血压脑出血80%在幕上，20%在幕下，大脑半球的出血以基底核和视丘最常见，其次为脑干和小脑。通常高血压脑出血患者在发病后20～30分钟即可形成血肿，出血逐渐停止；出血后6～7小时，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环，因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6小时左右。病理改变为：（1）高颅压；（2）血肿局部的神经细胞、走行的神经纤维遭破坏，造成神经功能缺失；（3）脑水肿的产生。

四、诊断及辅助检查

头颅CT平扫为首选检查，当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，进行MRI检查是有价值的，可以鉴别诊断脑血管畸形、肿瘤、颅内巨大动脉瘤等。

五、临床表现

1.突然出现的头痛或头晕，伴呕吐；

2.多伴有不同程度的意识障碍；

3.出现不同程度的偏瘫，甚至失语；

4.大小便失禁；

5.出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状；

6.发病时血压明显高于平时血压；

7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。

六、手术治疗

外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。

1.适应症

（1）出血部位：丘脑和壳核出血为手术适应症。

（2）出血量：通常大脑半球出血量大于50毫升，小脑出血大于10毫升即有手术指征。

（3）意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，之后缓慢加深，或者意识中度障碍者，应积极手术治疗。

2.手术时机

早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。

3.手术方式

（1）开颅血肿清除术：手术创伤大，需全身麻醉。优点在于可以在直视下彻底清除血肿。

（2）小骨窗微创血肿清除术：比较常用的手术方法有经外侧裂入路和经皮质入路。优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血，达到立即减压的目的。适用于壳核或出血部位不深者。

（3）穿刺吸除血肿：利用CT引导或立体定向技术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶溶解引流等。穿刺吸除血肿的方法适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。但此种方法不能止血，只有当无活动性出血时方可进行。

（4）脑室穿刺引流术：主要适用于脑室内出血。

七、术后护理

1.病情观察及护理常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等，发现异常及时通知医生。（1）针对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施，而血压过低使脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿，所以，将血压控制在一定范围（/90mmHg）是十分重要的。（2）中枢性高热多出现于术后12～48小时内，可采用冰毯、冰帽等物理降温，必要时采用冬眠低温治疗。

2.体位绝对卧床，床头抬高30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。另外，注意保护皮肤，加强翻身，避免压疮发生。

3.营养和补液术后病人应尽早（术后48小时内）开始给予营养支持，根据患者意识状态及洼田饮水试验，选择合适营养支持途径，只要病人胃肠道功能存在，尽量选择肠内营养支持途径，提供足够能量，满足机体需要。对于鼻饲病人，应做好胃残留量监测及各种并发症的预防，避免误吸。输液速度不宜过快，以免加重心脏负担，影响颅内压。由于脱水药物的使用，尿量增加，加之气管切开、高热、呕吐等情况，应注意维持水电解质的平衡，定期监测电解质、血气分析，准确记录24小时出入量。

4.呼吸道护理定时翻身、排痰、雾化、及时清除呼吸道分泌物并保持通畅对于术后患者非常重要。对于气管插管、气管切开、张口呼吸病人可使用主动加温加湿器，保持气道湿润，利于痰液排出。另外，加强手卫生管理，做好口腔护理，定时监测气囊压力，均有助于避免病人肺部感染的发生。

5.镇痛镇静管理术后病人因切口、气管插管等因素会产生疼痛及不舒适感觉，易导致应激反应增强、烦躁、耗氧量增加、非计划性脱管等不良后果，应根据患者情况，选择合适镇痛镇静药物，维持患者安静舒适状态及合适镇静水平。

6.常见并发症及护理

（1）出血：颅内出血是最危险的并发症，多发生于术后24～48小时内，应注意观察病人意识状态、引流液颜色的改变，如意识清楚后又逐渐嗜睡甚至昏迷。一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医生，做好再次手术止血的准备。

（2）感染：常见感染有切口感染及肺部感染。应注意观察头部敷料的完整性，发生渗血渗液及时通知医生，更换敷料注意无菌操作，并加强营养。

（3）应激性溃疡：丘脑下部及脑干受损后可引起应激性胃粘膜溃疡、出血。如果病人出现呕血、黑便或胃管回抽胃内容物呈血性，应给予药物治疗，进行胃肠减压，并使用鼻肠管给予营养支持。

7.各种引流管的护理

脑出血术后常见引流为脑室外引流和血肿腔引流。护理包括：（1）妥善固定引流管，引流管高度高于侧脑室平面10～15厘米，以维持正常颅内压，具体可视病人病情及引流量调节高度。对朦胧或躁动患者进行保护性约束，避免非计划性脱管发生。（2）引流速度和量：引流速度不宜过快，以免颅内压骤降；正常脑脊液每日分泌～毫升，24小时引流量一般在毫升左右，不宜超过毫升。（3）保持引流通畅：避免引流管打折、受压，翻身、活动时应避免牵拉。注意观察引流管是否通畅，脑室外引流可见引流管内液面随病人呼吸上下波动并不断有脑脊液流出。若不通畅应及时查明原因。（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1-2日脑脊液可呈血性，以后转为橙黄透明色，若脑脊液中突然出现大量新鲜血液，常提示有新发生出血。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现，应及时通知医生。

八、健康指导

1．饮食应清淡、低盐、富有营养，适当补充蛋白质，限制动物脂肪的摄入，多吃蔬菜水果，避免辛辣食物，戒烟酒。留置胃管的病人，要保持胃管通畅在位，少量多餐，抬高床头，做好胃残留量监测，避免误吸。生活规律，保证充足睡眠，保持大便通畅。

2．积极控制血压，按时服药，不能随意停药，每天测量血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。

3.卧床病人应加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意保护骨隆突处，避免压疮的发生。

4．康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。

5．调整好情绪，避免生气、情绪激动、过分喜悦、恐惧等不良刺激。

6．定期复诊，如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，医院就诊。

（注：以上图片均来自网络）