二胎生育中的脑血管病风险

随着国家“二胎”政策开放，更多的妇女进入了孕产群体，尤其是一些高龄妇女。脑血管病，特别是颅内动脉瘤，在这类特殊人群中的情况如何？临床上又该如何处理这些特殊类型的孕产妇？陶博士对此类问题进行了较为详尽的梳理，无疑对临床工作具有重要的参考价值。（TONY）

蛛网膜下腔出血（SAH）是常见的脑血管疾病，85%的SAH是由动脉瘤破裂引起。动脉瘤可发生于任何年龄，女性多于男性。妊娠期女性具有独特的血流动力学特点及激素水平改变，与动脉瘤的发生、发展及破裂可能有关。妊产期发生动脉瘤破裂可直接危及母亲生命，也可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。对孕妇动脉瘤的处理既要遵从神经外科专科疾病的诊疗指南，又要顾忌相应的治疗给胎儿带来的潜在危害。虽然多国动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的指南相继出炉，但仍有许多问题悬而未决，其中妊产期动脉瘤的诊治就是其中之一。

发病率及死亡率

妊产期SAH发病率为8-31/10万次分娩,与普通人群中女性aSAH平均发病率（11.5/10万人年）相比并无显著升高，但大约一半的孕期脑血管病是自发性SAH。妊产期aSAH产妇病例死亡率（case-fatality）为50%，与普通人群死亡率相近，胎儿死亡率为17%。随着产前检查的完善及产科医护水平的提高，与妊娠相关的直接死亡病例逐渐下降，对非产科致死原因的控制对降低孕产妇的死亡率显得尤为重要。据报道，大部分妊期SAH是非动脉瘤原因引起，SAH仅占所有孕妇死因的10%，但占非产科死因的40%。

妊娠及产褥期是否增加aSAH风险目前尚无定论

1.支持增加风险理由如下：

1)血流动力学改变：妊娠期母体的血容量较孕前增加30％～60％，每搏输出量和心率增加30％～50％，动脉压、静脉压上升，导致血管壁压力升高。血压在妊期也出现波动，妊早、中期血压轻度下降，至妊晚期回归正常后轻度升高。

2)性激素水平改变：妊期雌激素水平成百上千倍升高，孕激素、β-HCG及松弛素水平也显著上升。

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上述全身性机械作用及脑血管局部的生物作用使得脑动脉壁内膜增生、中层组织结构及成份变化（网状纤维碎片化、弹力纤维正常波纹消失、酸性粘多糖减少），诱导动脉瘤形成，促进动脉瘤在孕期快速进展及破裂。

2.近来流行病学调查不支持妊期增加动脉瘤破裂风险：

年发表在Neurosurgery杂志的研究通过调查-年美国全国住院病人样本(NIS)数据库发现,妊娠期有住院例次、分娩期例次动脉瘤破裂，例次在妊娠期及例次在分娩期发现非破裂动脉瘤。结果显示，妊娠期动脉瘤破裂发生率为1.4%，分娩期为0.05%，与人群非动脉瘤破裂风险相似。

妊产期aSAH临床表现

同非妊患者一样，以突发剧烈头痛为主要表现，可有恶心、呕吐；伴发血肿或梗死可出现局灶性神经功能障碍。14%的患者以抽搐为首发症状。诊断上应该注意以下几点，以免误诊，延误进一步治疗。

1.头痛孕期及产褥期头痛是孕产妇常见的症状，病因很多，其中偏头疼最为常见。腰麻剖宫产后脑脊液流失导致低颅压头痛是麻醉医师







































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