译文115Stroke镰状细胞病与卒中

一名24岁的镰状细胞病（SCD）男性患者，因不依从治疗出现严重腹部和背部的疼痛危象。无神经系统主诉，神经系统体格检查无异常。后来，患者因昏睡，血红蛋白减少，肾脏、肝脏和心脏功能受损而转移到内科重症监护室。血红蛋白S百分比（HbS％）为84，输血后HbS％降至55；但患者器官衰竭恶化加重。

次日患者出现左肢无力，但具体发病时间不明确。体格检查发现患者左侧偏瘫和感觉缺失。NIHSS评分为10分，头CT扫描无异常。由于发病时间不明确故未给予溶栓药物。头MRI显示双侧大脑半球散在的多发性弥散阳性病灶。头颈部的磁共振血管造影显示无大血管闭塞。经食道超声心动图未发现心源性血栓，心脏功能无异常。给予患者每日阿司匹林81mg及输血治疗。患者的HbS％稳定在23到25，神经系统体征较前改善。

数日后，患者出现严重的头痛，并出现全身强直阵挛性癫痫发作。CT显示左额叶蛛网膜下腔出血。给予患者左乙拉西坦治疗，并行磁共振血管造影术，磁共振静脉造影和脑血管造影显示未见动脉瘤或其他血管畸形。患者凝血功能无异常，但HbS％为16。值得注意的是，因为在危险期应用对比剂具有潜在的血管痉挛并发症，故将需碘化剂染色的成像检查推迟到了危险期之后。

Discussion讨论

与普通人群相比，SCD患者缺血性和出血性卒中的发生率均有所增加。SCD患者卒中发病率为3.75％。20岁以上的SCD患者中约11％患有临床上明显的卒中，而45岁以上的患者中患病率为24%。一般在2-3年内，三分之二的患者出现脑梗死复发。卒中的发生风险在生命的前十年最高，第二个十年下降，29岁以后出血性卒中变得越来越普遍。因为越来越多的SCD儿童存活，成人神经科医生必须熟悉这些并发症。极少证据可以指导成人SCD的治疗，大多数的推荐意见都是从儿科研究中推测出来的。

Pathophysiology病理生理学

SCD的病理生理学不仅涉及红细胞（RBC），还涉及血管内皮，炎症和凝血障碍。在SCD中编码血红蛋白β-球蛋白链的基因突变，导致β-球蛋白链第六个氨基酸的谷氨酸被缬氨酸取代。这种替代使脱氧血红蛋白溶解性变差，容易发生聚合作用和血管闭塞。此外，镰状血红蛋白会使细胞膜变形，导致离子失衡，使RBC脱水并变硬，促进闭塞形成。因SCD患者白介素，趋化因子和细胞因子水平均增高，故患有慢性炎症。粘附分子表达增加增强了镰状红细胞对内皮的附着。一氧化氮也被消耗，通过血管收缩进一步促进缺血。最终，凝血酶的增加和抗血栓蛋白S和C的降低导致高凝状态。所有这些过程都增加了血管损伤和卒中风险。

ClinicalFeatures临床表现

SCD患者的卒中危险因素因卒中类型而有所不同。患者的临床缺血性脑卒中与既往短暂性脑缺血发作，收缩压升高，急性冠状动脉综合征，既往静息梗死和夜间低氧血症均有关。然而，出血性卒中与老龄，低稳态血红蛋白，低稳态白细胞计数，2周内输血3次，并在2周内用皮质类固醇或非甾体抗炎药治疗均有关。静息梗死与白细胞增多，癫痫发作，基线血红蛋白降低，男性和高血压均相关。

SCD患者临床上出现明显的缺血性卒中，出血性卒中和临床静息性梗死几率均增加。缺血性卒中继发于血管病变和颅内大动脉狭窄。出血性卒中占SCD相关性脑卒中的三分之一，可能在蛛网膜下，实质内，脑室内或多发脑出血。SCD患者的大多数颅内出血与动脉瘤相关，往往是多发的，尽管较小，但仍有破裂。临床静息性梗死定义为没有相应的神经功能缺损，而MRI上T2信号异常增高。6岁至19岁SCD患儿中有22％存在静息性梗死，通常累及分水岭分布区的小血管。脑血流储备减少和脑灌注压受损均可能导致梗死。

20％-30％的SCD患者脑血管造影可见Moyamoya综合征，易于出现缺血性卒中和颅内出血。Moyamoya病是特发性的颈内动脉及其主要分支的进行性狭窄，在此基础上形成代偿性的侧枝循环网。在导管血管造影术中，这种网呈现为烟雾状或日语称为moyamoya。Moyamoya综合征指的是影像学特征类似于特发性moyamoya病，其可以与其他疾病如SCD共存。

Management治疗

SCD的卒中症状与其他患者相似。应评估患者的可能与SCD共存的传统危险因素。应给予血管成像检查以评估动脉瘤或moyamoya。在出血的情况下，如果CTA/MRA未发现病灶，应进行常规血管造影。重要的是，高渗性静脉对比剂可能会增加缺血性卒中的风险。在给予含碘对比剂之前应预先给予患者静脉点滴和输血以维持HbS％20至50。

除标准卒中护理外，SCD和急性卒中患者应接受输血，目的是将HbS％降至30。简易输血时，患者自己的血液不被移除仅接受输血。在交换输血时，患者的血液被移除，并替代为相等体积浓缩的RBCs。交换输血可以是人工的，其中全血用供体血液替代或者自动的。在红细胞分离术中，通过自动离心作用鉴定和去除镰状红细胞，并用供体浓缩的RBCs替代。一项回顾性研究表明，与简易输血相比，交换输血与卒中复发下降相关。血液制品应与次要抗原完全匹配，并应使用白细胞滤过后的血液。重要的是，浓缩红细胞应进行镰状血红蛋白扫描。不幸的是，反复输血增加了铁超载，过敏反应，感染，同种异体免疫和输血反应的风险。

SCD患者溶栓治疗的作用尚不清楚。据我们所知，在SCD患者中没有关于溶栓治疗的公开数据。大多数专家建议在符合标准的患者中考虑溶栓。至少在理论上，由于SCD出血的倾向，出血的风险增加，这种额外的风险应该与病人和家属进行讨论。

没有专门数据指导成人SCD患者颅内出血的治疗。与其他患者的颅内出血治疗无差别，必要时神经外科专家应探查动脉瘤和进行手术减压。

镰状细胞性贫血（STOP）试验的卒中预防研究表明，经颅多普勒血流速度升高可以识别卒中风险高的SCD儿童，交换输血可降低此风险。遗憾的是，在成年人中的研究未发现类似的保护作用。经颅多普勒血流速度增加可识别动脉狭窄，但不能预测中风。由于SCD患者卒中风险很高，因此必须对传统危险因素进行积极的鉴别和治疗。可以考虑使用替代性SCD治疗，包括羟基脲和造血干细胞移植。出血的二级预防取决于明确和治疗出血的根本原因，如动脉瘤，高血压和凝血障碍。

脑血管重建可降低伴有Moyamoya病的SCD患者卒中复发的风险。两种方法用于血运重建：直接和间接血运重建。直接血管重建是将颞浅动脉的分支吻合到大脑中动脉（颞浅动脉到中动脉旁路），间接方法，例如脑动脉血管融合术，是使血管化组织与大脑接触，导致新的侧枝循环生成。这两种方法都可以有效降低卒中风险，但缺乏直接比较两者的随机试验。选择何种方法往往取决于外科医生的偏好。

教学要点

?镰状细胞病增加缺血性卒中和颅内出血的风险。SCD成人卒中的治疗主要由儿科研究中得到的推论。

?评估和治疗卒中的根本病因非常重要。

?交换输血在镰状细胞病卒中患者中的作用是基于儿科研究。在成人中缺乏支持此方法的数据。

?尽管常用交换输血可维持血红蛋白S百分比30，但也可以考虑使用替代疗法，如羟基脲或骨髓移植。

（全文终）

编辑：李会琪

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