神经外科手术技术大脑中动脉动脉瘤手术

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神经外科手术技术

开颅暴露基本技术之手术室设置

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开颅暴露基本技术之患者体位

神经外科手术技术

动脉瘤手术的一般原则

大脑中动脉动脉瘤手术技巧

作者：MatthewE.Mollman,ChadW.Washington,RalphG.DaceyJr.,GregoryJ.Zipfel

译者：霍然王雯曹勇

引言

大脑中动脉（MCA）动脉瘤是脑血管外科最常见的疾病。由于诸如解剖学特点、术中可接近程度及脑实质出血相关因素等影响，在这个介入神经外科学的时代，临床上对于MCA动脉瘤的治疗方式仍以显微手术夹闭为主。因此，脑血管外科医生必须对此类动脉瘤和所采取的不同治疗方式的细微差别有充分的了解。MCA动脉瘤占所有颅内动脉瘤的36%［1］。与其他颅内动脉瘤一样，危险因素包括高龄、女性、吸烟、过度饮酒、蛛网膜下腔出血（SAH）史、常染色体显性多囊肾病和SAH阳性家族史或颅内动脉瘤家族史［2~6］。然而，其独特之处在于双侧发病的倾向性较高（5%）［7~9］。虽然MCA动脉瘤的平均尺寸在未破裂时为3~5mm，破裂时为6~8mm，但它们也可以很大，甚至巨大（25mm）［7~9］。

1.1大脑中动脉的解剖

作为脑内动脉（ICA）的最大分支，MCA起源于大脑外侧裂（图1）。它沿外侧裂走行，在岛阈上形成一膝部，通过盖裂，终止于作为上部和下部主干的侧向凸出部。根据周围结构，MCA的精细解剖被分为4个区段：M1（蝶部）、M2（岛部）、M3（岛盖部）和M4（皮层部）（图1a）。M1段在ICA的末端分叉处开始，水平平行走行于蝶骨嵴，延伸到岛阈并形成膝部（直角转弯）。M1段产生的数个分支可用于外侧裂内的参考点，识别动脉瘤的位置和走行。M1段的第一分支可以是颞页前动脉或分支，为钩动脉、颞极动脉和颞页前动脉的颞动脉干。颞页前动脉沿着侧裂池的颞部表面走行，供应部分颞叶皮层。豆纹动脉从M1远端分支，并且分为内侧和外侧组，为豆状核、尾状核和内囊（内侧）及基底神经节和尾状核（外侧）供血。MCA的M1和M2段通常在岛阈的接合处分成上下主干，也可以出现在膝部近端的M1段或膝部远端的M2段。在膝部近端分叉处，可以发现在分叉远端发出的豆纹动脉。虽然时常出现变化和重叠，上干通常分出皮层分支，为前额叶和前顶叶区域供血，从下干分出的皮层支供应后顶叶、颞叶和枕叶。如果主干粗细不等，则有可能出现分叉处的变异，从而产生一个优势上干或下干，这可能对手术方式的选择造成影响。如果1个或2个中干也出现在分叉处，分别形成三叉或四叉，则可能发生其他变异。可能出现来自上干或下干靠近分叉处的分支形成所谓的假分叉或伪四叉［10］。虽然这种情况相当罕见（出现率约为0.4%），但可能遇到源自远端ICA的重复MCA或源自大脑前动脉的附属MCA［11］。这些变异在侧支供血和选择最佳治疗策略方面具有重要意义。

图1（a）MCA及其节段冠状解剖结构示意图。M1（蝶部），M2（岛部），M3（岛盖部）和M4（皮层部）

图1（b）侧裂中的MCA（矢状面）；

1.2大脑中动脉动脉瘤的常见位置

由M1段（接近分叉处）产生的动脉瘤占所有MCA动脉瘤的12%~16%［7，12，13］，并且经常并发其他颅内动脉瘤。M1段动脉瘤在侧裂池处的位置很深（图1c），由于它们紧靠豆纹动脉穿支，且蛛网膜粘连在近端MCA形成复杂网络，这些都增加了手术难度。重要的是为了定位必须正确地识别皮质（钩回、颞极和前颞叶）和豆纹动脉分支，与皮层分支相关的动脉通常向颞叶突出，而与豆纹动脉相关的动脉瘤倾向于向上突出，朝向额叶。这些豆纹动脉动脉瘤常向上突出，使得它们更难以被接近并且需要仔细操作以避免导致深部脑结构缺血。分叉处是MCA动脉瘤最常见的位置，占所有MCA动脉瘤的80%~82%［7，8，12，13］。该位置血管解剖结构的巨大变异是导致MCA分叉处动脉瘤手术治疗困难的原因。因此，动脉瘤的定位和解剖结构的关系有所不同，手术医师需要仔细考虑每个动脉瘤的解剖。早期MCA分叉处动脉瘤在手术中需要更大的牵拉并且更接近于豆纹动脉和额叶，增加了术中偶然损伤的风险。发生于下干上部（或其分支）远端的MCA动脉瘤是最少见的，仅占所有MCA动脉瘤的1.1%~5%［9］。术中探查远端动脉瘤可能比较困难，不仅需要精细的外科技术，更要考虑这些更末端动脉可能造成的侧支血供缺乏。此外，这些动脉瘤可能难以定位，它们有可能需要使用术前成像和术中立体定向技术指导治疗。远端M2/M3段动脉瘤也具有有限的侧支循环，并且这些侧支更易被损伤［9］。

图1（c）常见MCA动脉瘤的解剖位置

适应证

MCA动脉瘤的手术适应证根据表现不同存在差异，其临床表现可分为出血性、偶发性、缺血性和占位相关性。出血是最常见的表现，在MCA动脉瘤中的发生率为55%（在所有ICA动脉瘤中为34%）［8］。虽然大多数动脉瘤破裂将导致SAH，但高达45%的动脉瘤破裂会出现实质内血肿（图2a）［8］。MCA分叉处动脉瘤占破裂动脉瘤的87%，其次是近端MCA动脉瘤占9%，远端动脉瘤仅占2%［8］。发展为实质内血肿和占位效应的破裂性动脉瘤通常需要急诊手术。MCA动脉瘤也可能在神经系统成像中偶然发现，特别是其生长常无症状。MCA动脉瘤偶尔可以生长得足够大以引起占位效应，可能表现为头痛、癫痫发作或失语。极少情况下动脉瘤可能含有腔内血栓并导致缺血症状，例如偏瘫或言语障碍。对于偶然发现的MCA动脉瘤，Sonobe等考虑了数个风险因素：年龄50岁、直径≤4.0mm、高血压和多发性动脉瘤［2］，从而得出了小型（≤5mm直径）动脉瘤的破裂风险：单动脉瘤为0.34%，多个动脉瘤为0.95%。ISUIA报道，直径小于7mm（先前无SAH）的颅内动脉瘤破裂的年风险为0.1%［3］。Dashti等报道了MCA分叉处破裂动脉瘤的平均直径为10mm，但29%的分叉处破裂动脉瘤和51%的M1段破裂动脉瘤直径小于7mm［7~9］。对于MCA动脉瘤的治疗，通过手术夹闭通常比通过血管内治疗更有效，这是由于在侧裂池内接近MCA相对容易、常并发颅内血肿，以及大多数MCA动脉瘤颈部较宽从而栓塞后有更高的再通率所决定的。在Mortimer等最近的一项研究中，个MCA动脉瘤的血管内治疗达到了91.4%的初次闭塞率（71.7%完成于血管造影术中），并发症发生率为9%，总发病率/死亡率为7.8%［4］。Diaz等回顾性地比较了通过血管内或手术治疗的90个MCA动脉瘤，发现初次闭塞率分别为86%和95%，并发症发生率分别为16%和0，复治率分别为14%和0［14］。不管选择哪种治疗方式，都必须非常小心地避免因MCA区域中的不良侧支循环造成的动脉瘤周围血管闭塞。

图2（a）右侧MCA动脉瘤破裂导致的左侧颞叶实质内出血（CT）；

术前评估

尽管现在计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）已经越来越多地应用在诊断和术前计划中，数字减影血管造影（DSA）仍然是颅内动脉瘤成像的黄金标准。三维旋转血管造影提供了用于精确评估动脉瘤位置、形态和朝向，以及其与主干和分支血管关系的最大血管解剖细节，因为这种细节对于手术计划的选择和成功闭塞动脉瘤是必要的，同时还使并发症发生率降到了最低。最近的数个研究将多层CTA与DSA进行了比较，发现CTA的敏感性和特异性分别为95.1%~96.9%和94.1%~98.4%，对于直径小于3mm的动脉瘤（由DSA和术中发现证实）敏感性和特异性水平分别降至84.6%~86.1%和92.3%~94.1%［15~17］。然而，现在部分临床中心将CTA作为主要成像方式，特别是在对SAH的诊断中，这是由于其侵袭性相对较低、成像和重建快速。例如，在平扫CT（图2）上发现颞叶或侧裂血块的紧急情况下，行CTA代替血管造影以获得快速血管成像和3D重建是十分可行的。CTA还可用于证实动脉或动脉瘤壁中的骨性解剖结构和可能的钙化。MRA是非侵入性的，并且避免了辐射暴露，但是其血管细节提供较少，因此通常用于其中存在缓慢血流和/或血栓形的颅内动脉瘤的筛检和巨大动脉瘤的成像。

图2（b）CT血管造影显示来自MCA的动脉瘤（箭头）

图2（c）通过CTA创建的冠状重建图像（白色箭头）；（d）通过CTA进行三维重建（白色箭头）

手术过程

4.1麻醉和术中监测

动脉瘤手术的成功取决于术前和术中神经外科医生和神经麻醉医生之间的有效沟通。在手术期间还必须严格遵守神经麻醉原则：①通过在整个手术过程中控制平均动脉压将动脉瘤破裂的发生风险降到最低；②通过维持足够的脑灌注压使脑缺血发生率降到最低；③麻醉过程使脑得到有效的松弛，帮助外科医生显露和夹闭动脉瘤。可通过在切皮时用0.5~1g/kg甘露醇及小剂量呋塞米实现脑松弛。过度换气也常用于诱导轻度至中度低碳酸血症（pCO2为30~35mmHg）以进一步降低颅内压。为避免脑缺血加重，应意识到潜在低碳酸血症可能诱导血管收缩。与大多数动脉瘤手术一样，为确保夹闭动脉瘤位置适当，在最终的动脉瘤切除和夹闭术中进行临时动脉闭塞是必要的。该技术需要施用脑保护剂（通常为丙泊酚、戊巴比妥或依托咪酯）以减少缺血性并发症并实现脑电爆发抑制［18，19］。这通常伴随着平均动脉压适度增加［20］。对于表现为SAH的破裂动脉瘤，考虑以下几个因素有助于使手术更加成功。首先，必须密切监测和控制血压以防止高血压，同时避免因压力太低而造成灌注不足。在涉及存在可能压缩脑血管的颅内血肿时，可能需要更高的血压来维持灌注压。在术中破裂的情况下，我们还建议麻醉医师准备使用腺苷诱导心脏停搏。

4.2定位

手术方式不同，动脉瘤的定位过程也不同，但绝大多数MCA动脉瘤可通过翼点（额颞部）开颅进入（图3）。与所有动脉瘤手术一样，头部精确定位对于最直接地接近动脉瘤，同时最小化术中牵拉是至关重要的。使用硬性、射线可透的三针固定装置，头部固定时与垂直轴线呈15°~20°夹角可以很好地显露外侧裂（图3a）。增加该角度将使颞叶在外侧裂上旋转，这将非必要地增加术中牵拉［21］。在旋转之后，头部和颈部应该仰伸15°以将颧突定位在手术区域的顶点处，允许额叶远离前颅窝底部而松弛。最后，床的背部应该被升高以将患者的头部保持在心脏水平之上10°~15°辅助静脉引流，以防止颅内压增加和脑水肿。动脉瘤侧的额颞区应无菌覆盖。如果考虑颅内外搭桥，则同侧颈动脉区也应准备并覆盖在无菌单内。

4.3翼点入路开颅

翼点入路开颅皮肤切口应在颧骨水平、耳屏前1cm内开始（以避免面神经的额支损伤），并且在发际线后面朝向中线延伸（图3a）。对于MCA动脉瘤，可通过在标准肌皮瓣中将皮肤和颞肌一起翻开实现充分显露（图3b）。这样可以防止颞肌萎缩并预防额肌麻痹，美容效果更佳。一般来说，不需要分别分离皮肤和肌瓣，只有在较少情况下，如眶颧开颅手术时才需要。通过在锁孔及颞骨鳞部钻孔（图3b，c）制作额颞骨瓣。老年患者可能需要额外在上颞线后方钻孔，以避免硬脑膜被破坏。对于大多数MCA动脉瘤，若不是巨大动脉瘤，开颅部位前部延伸很小（约1cm）。开颅应暴露近端和远端侧裂、下额叶和上颞叶（图3c）。其关键步骤是使用咬骨钳和高速钻头去除外侧蝶骨嵴，充分暴露侧裂。这种骨去除应在被脑膜眶动脉标记的眶裂中央上部的侧边缘上进行。蝶骨嵴移除不充分将导致硬膜在残留骨上“隆起”，颅窗视野会被阻挡。止血后，采取半圆形切口打开硬脑膜，硬膜瓣的基部以较小的蝶翼为中心，使用缝线将硬膜瓣翻开缝合固定（图3d）。

图3（a）头部固定在射线可透的三针固定装置中向左旋转约15°，并后仰约15°。切口是一条曲线，从颧骨水平延伸到中线；（b）颞肌和皮肤提拉到锁孔水平，暴露翼点准备额颞部开颅

图3（续）（c）完成翼点入路开颅术；（d）硬膜以半圆形方式打开并且向前反折，显露侧裂、额叶和颞叶

4.4硬膜内操作

硬膜固定后，在下额叶的三角部水平处向浅表侧裂静脉方向开始使用蛛网刀切开覆盖在侧裂上的蛛网膜，通常该处侧裂最宽［22］。将浅表侧裂静脉移动到颞侧可使裂缝完全暴露，同时旷置静脉，因为它流向蝶窦。外科医生必须选择如何进行侧裂解剖，通常包括3种方法［12，23］：从远端到近端、从近端到远端和经颞上回。可以基于术前评估结果决定，综合M1段长度、动脉瘤方向和大小、是否存在实质内血肿等因素。每种方法都具有各自的优缺点，经常联合应用。从远端到近端的方法允许对侧裂充分解剖而不需要过多牵拉（图4a）。缺点是很难在遇到动脉瘤之前获得近端控制。然而，在仔细研究基于动脉瘤的个体解剖结构的情况下，通常可以通过蛛网膜下腔路径而不暴露动脉瘤颈部或顶部进行近端控制。例如，当MCA分叉处动脉瘤向下侧方突出到颞叶中时，沿着上分支的前侧解剖允许进入更近侧的M1分支而不暴露动脉瘤颈部或顶部。使用从近端到远端的方法更容易进行近端控制，并且脑脊液可以排出以帮助大脑松弛。早期接近近端的缺点是对术中牵拉的需求增加，提高了操作期间损伤额叶或豆纹动脉的风险。第三种方法在颞上回做一小切口，随后进行软脑膜下切除术以探及MCA分支并且在近端跟随到动脉瘤［24］。这种方法可以避免通过远端侧裂内的复杂静脉网络，在M1段较长、存在阻碍近端通路的颞叶血肿并且动脉瘤向下突出（朝向额叶）的情况下尤为适用。应用这种方法时需要谨慎操作，因为动脉瘤可能在血肿排空期间破裂。手术中所使用的方法是由神经外科医生谨慎判断而采取的。最常见的是，外科医生通过侧裂池探及M1段的近端，并在进行远端侧裂解剖之前实现大脑松弛。之后向近侧进行解剖，沿着M2段回到分叉处，以看到M1段并确保适当的近端控制（图4b）。

图4（a）在术中显微镜下运用锐性和钝性分离充分打开侧裂；（b）MCA分叉处侧裂的充分打开为近端及远端控制提供了操作空间

4.5动脉瘤的分离和夹闭

在近端和远端控制建立之后，解剖的关键将变为对动脉瘤基底部和颈部的暴露。使用钝的吸头轻柔剥离动脉瘤，同时小心处理蛛网膜粘连。如果可能，避免触动动脉瘤顶部，将动脉瘤过早破裂的风险降至最低。再次确认动脉瘤颈部和基底部周围可操作区域后即可准备夹闭动脉瘤。临时阻断对动脉瘤和相邻动脉的进一步手术操作通常通过临时阻断来辅助，这已被证明可以降低术中动脉瘤破裂的总发生率和相关死亡率［25］。选择弯曲或成角的临时夹子，并以使视野阻碍最小化的方式放置。使用神经保护措施（依托咪酯/异丙酚、血管加压药和中度低体温）和脑电图监测，MCA的暂时夹闭可以保持长达30分钟［26，27］，可阻断时长受患者年龄和神经状况及动脉瘤位置等因素的影响。动脉瘤夹闭在讨论基于MCA动脉瘤位置和形态的夹闭策略之前，我们先回顾几种夹闭原则。选用适当的夹子（长度和形状）、放置在合适的位置可以使动脉瘤颈部完全闭塞而不压缩母体血管，实现动脉瘤的最终夹闭。除非是需要多个夹子以完全闭塞的大型或巨型动脉瘤，夹子的最佳长度为比动脉瘤的直径长20%~30%。此外，最好选择最简易的夹子以避免损伤附近分支。由于多数MCA动脉瘤是宽基底的，所以通常需要多个夹子来夹闭动脉瘤并重建母体血管和分支血管之间的联系。夹闭策略的选择可能是非常复杂的。在脑血管手术前了解并掌握如何夹闭动脉瘤对于提高手术效率是非常重要的。人们归纳了根据动脉瘤几何形态进行分类的方案。该方案使用模式识别的概念准确识别动脉瘤的分类并防止夹子的不恰当选择。分叉处动脉瘤形态的分类基于四大标准（表1）：①侧壁与端壁的相对位置；②分支对称性；③来自动脉瘤分支血管的角度；④宽面与分支平面的垂直和水平关系。如图5a所示，侧壁动脉瘤垂直于母体血管的流动方向，而端壁动脉瘤（图5b）与母体血管流动方向平行向上突出。分支角度定义为母体和分支血管的投影向量之间所成角度（图5b），分支血管的投影向量决定分支平面（图5c）。宽面由动脉瘤的投影向量和动脉瘤颈的主轴确定（图5d）。

图5（a）黑色箭头表示动脉瘤、母体血管和分支血管的投影向量，M1向量起源于ICA分叉并投影到MCA分叉处，M2分支向量表示这些血管起源于MCA时的方向，侧壁动脉瘤是指其投影垂直于母体血管的血流方向者；（b）端壁动脉瘤是指动脉瘤投影和母体血管投影平行者，分支角度被定义为分支和母体血管投影之间的角度；（c）基于这些向量可分别确定分支平面和宽平面，分支平面（蓝色）是由分支血管投影向量确定的二维平面，宽平面（黄色）由动脉瘤投影向量和动脉瘤颈部长轴决定，在（c）中，二者是平行的；（d）本图中分支平面和宽面是垂直的

基于这些特征，动脉瘤可以被分为四类（表2）。我们为每个类型都提出了建议夹闭方式。Ⅰ类动脉瘤产生于较大M2分支的侧壁，该分支几乎是M1段的直延续（图6a）。用于Ⅰ类动脉瘤的夹闭方案是沿着动脉瘤的颈部平行于较大的M2分支放置平滑弯曲的夹子，旷置较小的M2分支（图6b）。Ⅱ类动脉瘤在M1远端的分叉处（分支成角≤90°）出现（图7a）。Ⅱ类动脉瘤的夹闭策略是在动脉瘤颈部平行于分支平面和宽面放置直角夹（图7b）。Ⅲ类动脉瘤也起源于远端M1分叉成锐角（≤90°）的对称M2血管处的端壁（图8a）。但由于分支面和宽面彼此垂直（图5d），必须采取不同的夹闭策略使夹子跨越垂直于分支面的动脉瘤颈部加紧（图8b）。Ⅳ类动脉瘤起源于远端M1分叉处的较大端壁，包含了分支血管的起始部。虽然M2分支血管是对称的，但分支角度并非锐角（图9a）。这种情况下2条M2段分支血管逆行在M1两侧，需要使用临时夹子和抽吸来减压动脉瘤，然后精确地放置适当尺寸的夹子，保留M1及M2分支之间的连接（图9b）。

图6（a）I类动脉瘤的形态特征：（1）侧壁动脉瘤，（2）M2分支直径不对称，（3）大的M2分支是母体M1血管的直接延续，（4）宽面与分支平面平行；（b）用于I类动脉瘤的夹闭方案是沿着动脉瘤的颈部平行于较大的M2分支放置平滑弯曲的夹子，旷置较小的M2分支

图7（a）II类动脉瘤的形态特征：（1）起源于远端M1的端壁动脉瘤，（2）M2分支直径对称，（3）分支角度小于90°，（4）宽面与分支平面平行；（b）II类动脉瘤的夹闭策略是在动脉瘤颈部平行于分支平面和宽面放置直角夹

图8（a）III类动脉瘤的形态特征与II类相似：（1）起源于远端M1的端壁动脉瘤，（2）M2分支直径对称，（3）分支角度小于90°，（4）宽面与分支平面垂直；（b）由于分支面和宽面彼此垂直（图5d），必须采取不同的夹闭策略使得夹子跨越垂直于分支面的动脉瘤颈部加紧

图9（a）IV类动脉瘤的瘤体和血管分支、母体血管之间的关系更为复杂，特征为起源于远端M1的端壁动脉瘤，M2分支直径对称，分支角度大于90°，宽面与分支平面垂直；（b）种情况下动脉瘤的体积更大，并且围绕着分支起始部。因此，需要使用临时夹子和抽吸来减压动脉瘤后夹闭来保留M1及M2分支之间的链接

4.6特殊情况

MCA分叉处是巨大动脉瘤起源的常见位置之一。此外，据某些研究报道，48%~76%的巨大动脉瘤包含腔内血栓，这将影响治疗方式（手术与血管内治疗）和手术规划［28，29］。腔内血栓通常可以在术前被CT或MRI检出。手术治疗此类动脉瘤的关键在于去除腔内血栓，以防止其移动到母体血管中造成缺血相关并发症。可以使用简单的钝性剥离或抽吸来处理，在更大块血栓存在的情况下还可以使用超声吸引器。在打开动脉瘤前，通常的做法是在动脉瘤基底部暂时阻断母体血管，以防发生栓塞。对于难以通过夹闭闭塞的大型或巨型动脉瘤，颅外-颅内（EC-IC）或颅内-颅外（ICIC）搭桥也是选择之一（图10）。每种搭桥手术的方案制订都基于患者术前的血管解剖成像评估结果。与腔内血栓类似，动脉瘤的大小与钙化和粥样硬化之间也存在相关性。当上述因素存在时，术中夹子的放置将受到影响，如偏向近端母体血管或偏向远端动脉瘤基底部，这都将使得手术效果受到影响。术前CT可以有效评估动脉瘤粥样硬化和钙化。在手术中如注意到动脉瘤或母体血管产生微黄色改变，则提示已发生粥样硬化。这时应沿着动脉瘤颈部在更远端的位置放置夹子，以防母体血管发生狭窄及闭塞。另外，动脉粥样硬化会增加夹闭动脉瘤所需的压力。如果单个夹子不足以夹闭，则需要通过串联夹闭的方法实现动脉瘤完全夹闭，同时避免侵及母体血管。存在更广泛的动脉粥样硬化时，可能需要进行修复手术，包括切除一部分动脉粥样硬化以达成有效夹闭。在这种情况下，应暂时阻断母体血管以防止发生栓塞。在剥离动脉瘤或安放夹子时牵拉动脉瘤是造成其术中破裂的最常见原因。如果动脉瘤粘连到额叶或颞叶，则在解剖外侧裂的时候动脉瘤也有可能发生破裂。所以，术中应避免过度牵拉动脉瘤。术中临时阻断已经被证实可以明显降低动脉瘤术中破裂的发生率［30］。如果动脉瘤在控制建立之前发生破裂，则应当进行吸引和按压，同时用临时阻断夹来获得近端和远端控制，并在止血之后识别出血点，对其进行处理。

图10（a）用桡动脉在MAC动脉瘤与颈内动脉之间进行颅外-颅内搭桥；（b）桡动脉端侧吻合

4.7术中评估

在完成夹闭后，应用术中DSA可了解是否完全闭塞动脉瘤并评估母体血管和分支血管是否通畅。如果未达到要求，可重新调整夹子并再次进行血管造影。然而，由于种种限制及后续血管造影的需要，人们已经开始探究术中评估动脉瘤闭塞和血管通畅的其他方法。例如，红外吲哚菁绿血管造影（ICG）（图11）已经作为术中血管造影的一种替代方法［31~33］。该技术利用吲哚菁绿在近红外光下的荧光性质来显示动脉期、毛细血管期及静脉期的血液流动。与脑血管造影相比，ICG具有如下几个优缺点：几乎没有发生手术并发症的风险，可以在没有专业神经介入医师的情况下快速和重复地执行，对于脑血管造影无法成像的穿支血管可成像。然而，一项比较49例患者ICG与脑血管造影结果的研究发现，ICG与脑血管造影结果的差别率达到了14.3%［32］，对于深部动脉瘤、结构更复杂的动脉瘤（例如存在逆行血流或侧支循环）及视野狭窄等患者，差异率更高［34，35］。鉴于这些结论，我们认为在常规动脉瘤手术时，脑血管造影仍然是术中评估的首选方案，联合使用包括ICG、脑血管造影、多普勒超声、Charbel流量探针和内镜等方法可能最大化地提升手术安全性和效率。

图11（a）术中吲哚菁绿动态血管造影术（ICG）显示MCA分叉处动脉瘤及分支和母体血管；（b）ICG显示动脉瘤完全夹闭，周围血管通畅

4.8关颅

在确认动脉瘤成功夹闭后，通常用4-0缝线闭合硬脑膜。在闭合之前用双极电凝止血。骨瓣由微孔板和螺钉固定，颞肌和筋膜及帽状腱膜间断缝合。之后用缝合器闭合皮肤，并放置Jackson-Pratt引流器和导管用于术后伤口的引流。

术后护理

手术后应在重症监护室对患者进行监测，注意监测血电解质和心肺功能。如果患者出现SAH，则应注意其可能发生迟发性脑缺血。如果必要，SAH引发的脑积水可采用脑室引流和随后安置的脑脊液分流进行处理。

小结

MCA动脉瘤是脑血管外科医生最常遇到的动脉瘤。其最佳处理手段包括迅速识别与动脉瘤相关的体征和症状，并通过适当方法（包括CT、血管造影和MRI）进行验证。恰当的外科处理的前提是对血管造影所显示的解剖结构有充分理解，精准的显微手术操作则是必要的条件。外科医生必须掌握多种技术手段，包括临时阻断、颅内外搭桥、血栓切除、大动脉内膜剥离及术中血管造影，这样手术的成功才会有所保障。

参考文献-略

注：本文节选自《神经外科手术技术图谱》第二版，山东科学技术出版社，原著作者：LaligamN.Sekhar，RichardG.Fessler，主译：王硕教授；原著来源：《AtlasofNeurosurgicalTechniques》BrainVolume1SecondEdition；Thieme出版社。本文图片因版权所限，为截屏版，非书内原图。

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