曹毅主任团队右侧颈内动脉虹吸段慢性闭塞再

中科荣获公益中国爱心救助定点医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180415/6169081.html

今天神经介入资讯为大家分享的是昆明医院曹毅主任及其脑血管病科团队带来的右侧颈内动脉虹吸段慢性闭塞再通术一例，欢迎阅读。

术者简介

曹毅教授

年生，昆明医院脑血管病科主任，主任医师，教授，昆明医科大学研究生导师。擅长于脑、脊髓血管疾病的诊治及显微手术治疗、神经介入治疗。完成国家级、省级科研课题多项，发表论文30余篇；荣获“云南省科技进步奖”多项。近年来先后主办云南省脑血管病诊治进展学习班七届，为云南省州（市）、县级医疗单位培养了大量脑（脊髓）血管病专业医师。现在20余个国家级、省级学术团体任职。、年荣获国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程“优秀中青年专家奖”。

昆明医院脑血管病科：成立于年2月，为云南省最早成立的脑血管病专科。所在昆明医院为国家高级卒中中心，拥有云南省最大的复合手术间。主要诊治各类脑（脊髓）血管疾病，团队成员自年开始至今已完成脑（脊髓）血管病各级各类手术余台，其中介入手术余台，开颅显微手术多台次，与国内先进技术同步，省内领先。团队共发表学术论文80余篇，培养硕士研究生20余名，每年为地州（市）级医院培养大量专科人才。

一、病史

?患者43岁男性

?主诉：左侧肢体活动不灵3月余，再发加重半月。

?既往史：发现血压升高1月。有吸烟史。

?现病史：患者入院前3月突起左侧肢体活动不灵，医院诊断脑梗死，治疗好转，可行走及生活自理，2周前左侧肢体活动不灵再次加重，伴言语不清，医院CTA提示右侧颈内动脉虹吸段管腔狭窄”，至我科进一步就诊。

?查体：血压：/84mmHg，神志清楚，言语含混，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏斜，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力远端0级，近端2级，左下肢肌力3级。

3月前起病时医院磁共振

二、辅助检查

血常规、血生化、凝血功能、血管炎相关免疫检查、心电图、心脏彩超等均无异常。

入院磁共振检查

CTP

头颈动脉CTA

2周后行全脑血管造影术

DSA

右侧颈内动脉虹吸段闭塞

左侧颈内动脉造影见前交通开放，左侧大脑前动脉向右侧大脑前及大脑中动脉供血区部分代偿供血。

后循环代偿较差

双侧股动脉置鞘，双侧同时路图下，微导丝带微导管通过闭塞段球囊导管到位第一次球囊扩张后

（点击图片即可查看大图）

第二次球囊扩张

MicoPortApollo3.0*13mm支架植入

术后即刻复查头颅CT

术后6小时复查头颅CT

术后24小时复查头颅CT

三、治疗

1、双抗：替格瑞洛90mg，Bid+阿司匹林肠溶片mgQd（患者氯吡格雷基因型提示慢代谢型）。

2、控制血压：收缩压-mmHg。

四、预后

患者术后1周：神志清醒，查体合作，对答切题左侧轻度中枢性面瘫。右上肢肌力肌张力正常。左上肢肌力4级，肌张力增高，左下肢肌力4级。3月后随访mRS2分。

讨论

?颈内动脉颅内段狭窄、闭塞与再通

颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中的重要原因：

狭窄部位邻近区域的血栓栓塞事件；

脑血流灌注不足引起的分水岭缺血。

颈内动脉颅内段狭窄及闭塞的治疗（参考文献）

?颈内动脉颅内段狭窄及闭塞的治疗

1、药物治疗

阿司匹林（mg)+氯吡格雷（75mg）(WASIDstudy)(SAMMPRISstudy).....；

他汀类药物强化治疗；

控制高血糖、高血压；

调节生活方式（减轻体重，锻炼，节食，戒烟）。

2、外科治疗。对于药物治疗无效，反复发作卒中的患者应予以考虑。

血管成形术（球囊扩张、支架植入)(SSYLVIA,VISSIT等研究），狭窄率50%，症状性狭窄。FDA首先批准：Wingspanself-expandingNitinolsten。

血管搭桥术。

闭塞后的血管再通。

《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》----颅内动脉狭窄的血管内治疗

(1)症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采取优化的药物治疗(I级推荐，A级证据)。

(2)药物治疗无效的患者可在完善的影像学评估及风险／效益衡量后，医院行球囊成形和(或)支架置人治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定(Ⅲ级推荐，C级证据)。

(3)非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形。

?慢性颈动脉闭塞血管内再通治疗

1、慢性颈内动脉闭塞的评估

血管彩超：

①起始部闭塞血管的形态；

②纤维帽形态；

③颈外动脉主干有无累及；

④闭塞血管的范围等。

头颅CT灌注：可判定颅内代偿状态，有助于筛选临床需要干预的患者

脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)；

脑血容量(cerebralbloodvolume，CBV)；

达峰时间(timetopeak，TTP)；

平均通过时间(meantransittime，MTT)。

DSA：

①闭塞血管远端显影的位置；

②侧枝循环的代偿，有无前后交通、眼动脉或者软膜支的代偿；

③有无其他合并颅内血管病，如动脉瘤；

④是否合并其他血管病变，是否存在椎动脉、基底动脉或者对侧颈动脉狭窄或其他烟雾样血管病等;

⑤是否合并其他部位的血管闭塞，如血管炎引起的其他血管闭塞；

DSA：侧支循环的评估（解剖学分级）

一级：通过Willis环的血流代偿，Willis环为最重要的侧支循环，包括前交通支和后交通支，使大脑的前、后、左右动脉的血流相通；

二级：通过眼动脉、软脑膜动脉及其他相对较小的侧支进行血流代偿；

三级：属于新生血管，多于缺血后一段时间形成。

DSA：侧支循环的评估（ＡＳＩＴＮ／ＳＩＲ分级）

０级：没有侧支血流到缺血区域；

１级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；

２级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；

３级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；

４级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。

2、慢性颈内动脉闭塞介入开通的方法

颅内外血管搭桥手术；

颈动脉内膜剥脱术（颈段）；

介入开通治疗。

?本例患者的评估与治疗

1、术前评估

中年男性。

干预危险因素，药物治疗下病情无好转，仍反复发作脑梗死，至神经功能及认知功能进行性下降，已严重威胁患者的生活质量。

右侧颈内动脉虹吸段狭窄进行性加重，现已完全闭塞，但非急性闭塞。

侧支循环评估：前后交通均有开放。但ＡＳＩＴＮ分级仅为1-2级。

CTP已提示右侧额颞顶叶灌注不足。

2、手术方法

行颈内动脉虹吸段闭塞再通术；

导丝能通过闭塞段到达远端；

球囊扩张2次；

阿波罗球扩支架。

3、术后监测

术后立即启动双抗，强化他汀；

血压控制：收缩压-mmHg；

术后即刻复查头颅CT：右侧额颞顶叶高密度影（造影剂滞留与出血鉴别）；

动态复查头颅CT：高密度影逐渐消失，无占位效应；

继续双抗治疗。

我科总结颅内动脉慢性狭窄、闭塞诊治流程

往期回顾：

曹毅主任团队：左侧颈动脉狭窄合并左侧大脑中动脉动脉瘤1例

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