外伤后ldquo耳鸣rdquo,

最近，司机张先生碰到一件烦心事，自从上次出了车祸后，张先生就开始出现“耳鸣”的症状，同时左眼向前突出，伴有轻微的搏动，而且节律跟心跳节律一致，耳鸣的轰鸣声以致张先生彻夜难眠，这不，为了搞清楚自己耳朵发生了什么事，医院，向医生们诉说着自己这几天的困扰，希望医生能解决他的问题。医生仔细询问了相关病史后，告知张先生可能是由于近期的车祸致伤头部，进而损伤了颈内动脉，导致的外伤性颈内动脉海绵窦瘘（tramaticcarotid-cavernousfistula，TCCF）。那么什么是外伤性颈动脉海绵窦瘘呢？什么原因导致的？如何治疗呢？

什么是外伤性海绵窦瘘？

TCCF是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支，因外伤破裂直接与静脉交通，形成动、静脉瘘，其原因常为颅底骨折而致，在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定，故当骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时，即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物直接损伤而造成。据统计75%以上的颈内动脉海绵窦瘘均为外伤所致。受损的动脉或当即破裂或延迟破裂，故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间不一，急者立刻出现，迟者数日、数周不等，常有一无症状的间歇期而后发病。

病因

创伤是创伤性颈内动脉海绵窦瘘的主要原因，多见于颅脑创伤，系颅底骨折片或飞射物直接损坏海绵窦段颈内动脉所致，症状常出现在伤后2个月左右。常常发生于摩托车交通事故所造成的头部损伤或头部挤压伤所引起的颅底骨折，尤其是颞骨和蝶骨的骨折波及颈动脉管时，骨折碎片刺破海绵窦段颈内动脉壁；或眼眶部刺伤或弹片伤所致，常为单个较大的破口。除此之外，医源性的手术操作，如经皮穿刺三叉神经半月节行射频治疗三叉神经痛、经蝶窦行垂体瘤切除术等也可造成医源性损伤，也可引起TCCF。

临床表现

TCCF通常为单侧、一个瘘口，临床表现主要取决于瘘口的大小和窦内血流方向：向前引流者则眼静脉迂曲怒张、眼部症状严重；向后引流者上、下岩窦静脉扩张明显、眼部症状相对轻微；经瘘口盗血者可因侧支循环不良而出现缺血症状，静脉回流阻力增高可引起静脉迂曲怒张而影响脑皮层、眼结合膜、脑膜、眶内、头皮、鼻咽部和翼腭窝等处的静脉，少数单侧TCCF可通过海绵间窦引流而影响对侧海绵窦，出现对侧症状。

1.搏动性突眼

突出度为4～24mm，平均8～10mm，并可见到与脉搏同步的搏动，触摸眼球可感到搏动和“猫喘”样震颤，多发生于CCF的同侧，有时为双侧，少数无眼球突出，极少数仅见于对侧。

2.颅内血管杂音

典型的颈内动脉海绵窦瘘首发症状，多为病人自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁。此时在患侧眼眶、颞窝、额部等处听诊，可获吹风样杂音。

3.眼结膜充血和水肿

由于眼静脉、蝶顶窦、外侧裂及基底静脉回流受阻，随之于伤后24小时之内，即有患侧眼球结合膜充血水肿、眼球前突并伴有与心跳一致的搏动。同时可见眶部、内眦部、眼结膜、视网膜甚至面部、额部都发生静脉怒张、结膜充血甚至出血，可引起暴露性角膜炎。

4.眼球运动障碍和复视

第Ⅲ～Ⅴ脑神经受到扩张海绵窦的牵拉压迫和缺血引起眼球运动障碍伴复视，以外展神经受累最常见；还可因三叉神经第一、二支受压而出现角膜和面部感觉障碍。

5.进行性视力障碍

80%的CCF患者有视力减退，约一半有视力严重受损甚至失明，主要原因为眼球缺血以及长期突眼造成的暴露性角膜炎、全眼炎，静脉压增高和眼动脉缺血引起的继发性青光眼和视网膜剥离，以及血供障碍引起的晶体、房水混作和角膜血管增生等有关。如果眼压超过40mmHg应考虑紧急手术闭塞瘘口以防止永久性失明，如不能急诊手术则应采取外眦切开术、口服β-肾上腺能受体阻滞剂（乙酰唑胺）或静点甘露醇等辅助措施以保护视力。

6.头痛

常见于患病早期，多局限于眼眶和颞部，与局部的和脑膜的血管极度扩张或三叉神经第一、二支受到扩张的海绵窦牵拉有关。

7.颅内出血和鼻出血

少量鼻出血多为鼻腔黏膜的血管扩张破裂所致，大量鼻出血多为蝶窦壁骨折、海绵窦段颈内动脉形成假性动脉瘤突入窦内造成破裂所致，需紧急手术闭塞瘘口；颅内静脉压过高者可导致硬膜下、蛛网膜下腔和（或）脑实质内出血，需急症手术。

8.神经功能障碍

颈内动脉盗血和颅内静脉淤血可引起颅内压增高、精神障碍、癫痫、偏瘫、失语、昏迷等。

9.其他症状

少数向椎管内静脉引流者还可引起脊髓功能障碍；部分患者可因海绵窦间较大，两侧交通甚易而有出现双侧眼部的症状和体征；如果窦口较大，可出现代偿性心脏扩大；如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。

检查与诊断

由于患者多伴有头部损伤，医生多会根据患者的临床表现和体征给予头颅CT和颅内血管成像检查。通常，脑血管造影为首选检查，可见海绵窦提前被造影剂充盈，海绵窦引流静脉（眼上、下静脉，岩上、下静脉）过早显影且明显增粗，同侧脑动脉充盈不良。DSA更有助于提供瘘口的部位和大小、脑底动脉环的状况、静脉分流和程度和类型、有无颈外动脉参与供血、是否合并假性动脉瘤和其他先天性血管异常等。诊断有明确的头部外伤史或手术史，伤后不同时期出现结合膜水肿和充血、搏动性突眼、颅内血管杂音、视力进行性减退等典型症状和体征，结合磁共振动脉成像（MRA）或脑血管造影（DSA）检查可确诊。

图1术前增强眼眶CT和头部MRI检查可见粗大的眶上静脉

图2造影显示右侧颈动脉、大脑中动脉及大脑前动脉显影未见异常，左侧颈内动脉海绵窦段动脉期可见海绵窦早期显影，左侧大脑中动脉及前动脉显影欠佳，血流分别经过眼上静脉及岩下静脉汇入颈内静脉

治疗

1.血管内栓塞手术

①以Seldinger血管内球囊栓塞技术首选，以经股动脉球囊栓塞技术最常用。常用于高流量单个瘘口的TCCF，操作简单、效果确切且费用较低。大多主张以等渗非离子碘水作为球囊填充物，以硅胶填充球囊者因在海绵窦内长期压迫有可能会影响动眼神经功能，栓塞成功的标志是伤者立即感到颅内杂音消失、再次造影不见海绵窦充盈而颈内动脉显影良好。一般球囊到位后颅内杂音立即消失，数小时后结膜充血和水肿明显好转，一周左右突眼可恢复正常。经动脉插管球囊栓塞CCF的并发症有脑梗死、假性动脉瘤（外伤性CCF不宜早期处理）等。

图3予以可脱卸球囊通过颈内动脉瘘进入海绵窦，充盈球囊，重复造影显示瘘口消失，远端血管血流通畅

②血管内球囊栓塞经动脉栓塞未能成功

瘘口仍有充盈而不能再次进行动脉途径栓塞者可经股静脉→颈内静脉→岩上窦→海绵窦，或经对侧颈内动脉→岩下窦→海绵窦→海绵间窦→海绵窦，或经股静脉→面静脉→眼上静脉→海绵窦进行栓塞。眼上静脉插管治疗CCF的适应证为：以眼上静脉为主要引流静脉，眼上静脉有明显的扩张；各型CCF经动脉途径治疗有困难、有危险、治疗失败或颈内动脉闭塞而CCF复发者；颈动脉-海绵窦瘘，动脉供应复杂，供应动脉细，采用动脉入路闭塞海绵窦瘘成功机会少者。

③经动脉途径弹簧圈栓塞

由颈内动脉海绵窦段动脉瘤或原始三叉动脉破裂造成的CCF，其瘘口可能较小或球囊难以进入，可用导丝和导管送入瘘口，以弹簧圈栓塞。

④经动脉途径覆膜支架栓塞

部分病例也可选择覆膜支架治疗CCF。

2.其他方法

颈动脉结扎术、CCF孤立术、CCF电凝术和经海绵窦直接修补瘘口等，均已少采用。

入院后张先生经过详细的检查和评估，采取经动脉行血管内球囊栓塞术，术后很快康复出院，重返工作岗位了。

作者：

万学焱，医院神经外科主治医师，湖北省病理生理学会脑血管病专委会秘书

张华楸，医院神经外科主任医师，教授，博士生导师，医院光谷院区(医院)院长助理，医院神经外科副主任兼光谷院区神经外科执行主任，湖北省病理生理学会副理事长，湖北省病理生理学会脑血管病专委会主任委员

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