尖锋档案ACS合并CTO病变的介入治

病例重点

处理冠脉CTO病变的方法有哪些？逆向技术开通冠脉CTO病变包括哪些关键点？合并脑梗塞病史的患者，如何选择合理的抗血小板药物？

病例提供者：杨威中国康复医院

患者，男，52岁。主诉：间断胸痛1月。

现病史

此次入院前1月，患者快步疾走时出现胸骨后疼痛，伴胸闷和咽部紧缩感，无反射痛，无大汗，每次持续约5分钟，休息后可自行缓解。期间症状反复，程度逐渐加重。入院前20日，医院就诊，冠脉CTA显示冠脉多支血管严重狭窄。

既往史

高血压病史15年，血压最高/mmHg，目前使用缬沙坦治疗，自诉血压控制在/80mmHg左右。有糖尿病史7年，目前胰岛素治疗，血糖控制较差。5年前有脑梗塞病史，经过治疗无肢体活动障碍等后遗症。否认吸烟、酗酒史。

体格检查

神清，精神可，HR：71次/分，BP：/84mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音，未闻及额外心音及病理性杂音，双下肢无浮肿。

辅助检查心肌酶谱，BNP：均阴性。

心电图

诊断

1、冠心病，不稳定性心绞痛；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳；3、高血压病3级，很高危；4、陈旧性脑梗塞。

治疗经过

术前用药：阿司匹林mg，氯吡格雷mg负荷。

考虑RCA为罪犯血管，首先对其进行PCI术，择期处理LAD的CTO病变。首先，经6FJR4.0指引导管将BMW导丝送至RCA远端，于RCA中段及近段串联植入支架（3.5×38mm，14atm）及（4.0×24mm，20atm）两枚。

4天后进行第2次PCI术，经6FEBU3.5指引导管在Finecross微导管支撑下尝试FielderXT导丝未能通过闭塞段，常进入侧枝，Finecross微导管超选择造影显示远段侧枝循环。

在AL1.0指引导管支撑下，经逆向Finecross微导管送入SION导丝，尝试寻找合适的侧枝，Finecross微导管不能通过侧枝循环扭曲处，更换Crossair微导管，艰难通过侧枝；更换ConquestPro导丝逆向进入LAD真腔，于LAD近段进入内膜下，更换NSRunthrough导丝送至正向指引导管，微导管对吻后，换用FielderXT导丝送至LAD远端，LAD中段及近段串联植入Resolute（2.25×30mm，8atm）及（2.75×30mm，14atm）两枚。

术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，瑞舒伐他汀10mgqn，并降压、降糖等治疗。

治疗后患者未再出现胸痛。1年后复查造影，左主干未见狭窄，前降支近中段支架内可见内膜增生，中段支架内中度狭窄，回旋支可见斑块，右冠近段、远段支架内未见狭窄，中段支架内中度狭窄。

主要PCI图临床思辨

合并CTO病变的ACS患者，PCI策略要具体问题具体分析。

1、就抗栓药物来说，需结合GRACE评分和CRUSADE出血评分综合分析，平衡缺血和出血风险。

2、就术中操作来说，Antegrade技术仍然是CTO病变的首选方式，双向造影、超选择造影有助于Retrograde技术的术前评估，强有力的指引导管支撑是Retrograde技术成功实施的基石。

逆向侧枝的选择、微导管逆向通过侧枝、逆向导丝通过闭塞病变是逆向技术成功开通CTO病变的“三部曲”。Rendezvous技术实用、方便、节省、易于操作。对于复杂冠脉CTO病变，常需要Antegrade技术和Retrograde技术相结合的策略。

点评专家

俞梦越教授

中医院

博士研究生导师，心血管内科主任医师，教授，卫生部冠脉介入培训导师。现任美国心脏病学会会员，海峡两岸医药交流协会心血管专业委员会委员，中华医学会流行病学分会青年委员，中华医学会公共卫生学分会青年委员，中国实用内科杂志青年编委。

点评内容

1、对于有脑血管风险的患者，CABG术会影响脑血管灌注，优先考虑PCI术是更好的选择。

2、此病例术前使用GRACE评分和CRUSADE评分进行评估，对于管控缺血和出血风险非常重要。

3、手术采用分期手术的策略，先处理右冠，4天后处理左冠。针对前降支CTO病变，先采用前向策略，尝试失败后，及时转变为逆向策略，最后获得成功。

需要改进的方面：1、前向开通策略中，使用导丝偏软，未及时更换多种导丝，可能是前向失败的原因之一；2、改换逆向策略后，最终微导管对吻技术成功。但是此技术操作时间长，成功率较低，应作好反向CART技术的准备，以备不时之需；3、对于植入多枚支架，合并CTO开通的病例，建议延长双联抗血小板时间，最好大于两年。

用药小贴士

REACH研究显示，既往有卒中/TIA病史的ACS患者较无此既往史者，出血风险显著增高，尤其是出现非致死出血性卒中的风险增加达76%。

CHARISMA研究亚组分析显示，既往有卒中/心肌梗死/症状性PAD的ACS患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可有效实现临床净获益，同时不增加包括颅内出血在内的严重出血风险。

年ACCF/AHA对《UA和NSTEMI诊疗指南》进行了更新，指出既往有卒中/TIA的患者使用P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险。同时，指南明确表示普拉格雷不可用于既往有卒中/TIA的患者。

赞赏

长按







































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