晕厥鉴别诊断的思路

晕厥是一种常见的临床症状,而不是一种独立的疾病,多呈良性经过.患者出现意识丧失但瞬间即可恢复,没有后遗症.晕厥可导致患者摔倒而造成外伤,并可能是猝死前的先兆,因此,对晕厥者应该深入检查,以判明其病因.

1确定患者是否发生晕厥

晕厥的核心问题是意识丧失,但意识丧失是短暂的,瞬间就可恢复.造成意识丧失的原因有多种,但机制都是由大脑低灌注所引起.因此晕厥是以大脑低灌注为特征,发病突然,患者出现意识丧失,但瞬间即可完全自发恢复.人体直立时大脑供血不足3s会产生黑矇,超过10s就可晕倒,意识丧失,倒地短时间内(20s)大脑供血即恢复,意识清楚且无记忆障碍.如患者倒地20s以上意识丧失不恢复,就应考虑并非一过性意识丧失.也有患者未到意识丧失的程度,仅有眩晕黑矇、站立不稳就恢复了,此为先兆晕厥(presyncope),其意义与晕厥相似.

2初期评估,发现高危病例

确定晕厥者,首先要细心询问病史,并做初步体检,包括12导联心电图记录和测量血压等.确定患者是否有结构性心脏病,摔倒时是否有骨折和颅脑外伤等情况.

询问病史时应了解患者既往是否有类似情况发作,发作时所处的环境和体位(站立位还是平卧位),是否有猝死家族史.

其次,应快速排除急性心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞等严重高危病例.老年患者疼痛可能不明显,而以晕厥为首发表现,因此超声心动图与心电图检查应在第一时间内完成.心律失常性晕厥也是高危病例,可以在平卧位或运动中发病,发病时有心悸感.心电图记录显示严重窦性心动过缓(40次/分),高度房室传导阻滞,QRS波增宽(ms)、QT间期延长或缩短,ST段V1~V3抬高(Brugada图形)、预激表现及多形性室性期前收缩等情况,则提示有严重心律失常发生,应给予心电监护,检查电解质,询问近期用药史和家族史.

急性失血也会以晕厥为首发表现.老年人消化道内瞬间出血~ml,可能既不会发生呕血,也不会立即黑便,而仅表现为晕厥.年轻女性的宫外孕不能忽视,也是晕厥的高危患者.

另外,短暂性脑缺血发作(TIA)和脑栓塞也可能会以晕厥的形式出现,但此类患者恢复清醒的时间长,且清醒后可能遗留有神经症状.由此可见,对晕厥的初期评估中不能遗漏高危病例,因为这些患者需要紧急住院治疗,以免发生不良后果.

3进一步评估,查明晕厥病因

晕厥的常见病因,包括血管性、心源性、神经性、代谢性和精神性等因素.

3.1血管性晕厥

3.1.1反射性晕厥①颈动脉窦过敏性晕厥,舌咽神经性晕厥;②排尿性晕厥;③迷走刺激引起,如器械检查、疼痛刺激、恐血症等;④情境性引起,如咳嗽、喷嚏、恐惧及伤感等.3.1.2体位性晕厥①特发性引起;②自主神经张力不足,见于糖尿病、尿毒症、脊髓损伤等;③药物引起,如降压药物、血管扩张剂、利尿剂.

3.2心脏性晕厥

3.2.1心脏结构异常①梗阻性瓣膜病;②主动脉夹层;③心房黏液瘤;④肥厚型梗阻性心肌病;⑤心肌缺血、心肌梗死;⑥肺栓塞;⑦肺动脉高压.

3.2.2心律失常①病窦综合征、房室传导阻滞;②室上性心动过速、室性心动过速(VT)[包括长QT综合征(LQTS)、压力反射敏感性(BRS)];③起搏器故障如环行性心动过速.

3.3神经性和脑血管疾病譬如TIA、卒中或椎动脉供血不足.

3.4代谢引起晕厥譬如高碳酸血症、低氧血症、低血糖等.

4特殊检查

以晕厥为主诉求医,患者就诊时多在晕厥发作过后,为了澄清诊断、明确病因,需要做特殊的检查,下面主要介绍一些和心血管相关的检查.

4.1诊断晕厥的常用检查

4.1.1颈动脉窦按摩用于40岁以上原因不明晕厥,但不能用于近3个月内发生过心肌梗死或颈动脉有杂音者,除非Doppler超声排除颈动脉狭窄.

按摩颈动脉位置为胸锁乳突肌前缘环状软骨水平,分别按摩左侧和右侧,并采用卧位和站位两种体位.每次按摩5~10s.

如按摩后收缩压下降50mmHg伴有症状或发生3s以上停搏,可考虑颈动脉窦综合征诊断.

4.1.2站位血压试验适用于眩晕、晕厥或晕厥原因不明者,主动直立3min测量站位血压,站位收缩压比卧位低20mmHg以上、收缩压90mmHg或舒张压下降10mmHg为阳性反应,如患者有晕厥病史,则此阳性有诊断价值.

4.1.3直立倾斜试验

(1)方法:试验前患者平卧位休息5min(如有静脉插管平卧20min),然后倾斜头部抬高60°~70°20min(也可延长到45min),如无反应,舌下含服硝酸甘油μg,15min内重复试验.也可用异丙肾上腺素代替(目的是增快心率25%),开始静滴异丙肾上腺素1μg/min共5min,然后每隔5min增量1μg/min,直到3mg/min,15min内重复倾斜试验.

(2)指征:无结构性心脏病反复晕厥者或仅为单次发作,后果是严重的,试验可重现发作情景.试验可区分反射性晕厥、直立性晕厥或癫痫发作,也可用于不可解释的多次跌倒及精神源性晕厥症状者.直立倾斜试验不推荐用于评估治疗反应.

(3)试验标准:无结构性心脏病晕厥者在倾斜3min发生低血压,不论伴或不伴心率减慢均为阳性反应,但直立倾斜试验的阴性结果,并不能排除反射性晕厥.如患者有结构性心脏病,则在诊断反射性晕厥前必需排除心血管原因所致的晕厥,只有在排除心血管原因之后,才能考虑直立倾斜试验阳性的价值.直立倾斜试验还可诊断反射性晕厥,如试验诱发的晕厥不伴血压或心率降低,则应是精神性假性晕厥.

4.1.4心电图检查

(1)方法:常规心电图检查很难捕捉到晕厥发作时的情况.医院内监护,采用动态心电图记录,有可能记录到晕厥发作时的心电图.偶尔发作的患者可采用植入式环形事件记录器.如晕厥每月发作两次以上,采用体外携带环形记录器可能记录到.在晕厥中记录到的心电图,可提供更多的诊断信息.

(2)指征:疑有心律失常导致的晕厥.

(3)诊断标准:只有在自发的晕厥时记录到心电图,才能阐明是由何种心律失常引起的晕厥.晕厥时无节律异常,可排除心律失常导致晕厥,但不能排除低血压晕厥.心电监护记录到莫氏Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)、Ⅲ度AVB,或记录到长间歇心室停搏,或记录到室上性心动过速、VT,但不伴晕厥,也应认为既往不明原因的晕厥应是心律失常性的.晕厥先兆中记录到的心电图不能代表晕厥发作时的心电图,不能互用,以免误导.

4.1.5电生理研究初步考虑晕厥来自心律失常者,应完成电生理研究,但如晕厥原因已知,治疗又不依赖电生理研究,则没有必要做此检查.根据欧洲心脏病学会晕厥诊治指南,心律失常可能成为晕厥原因,必需符合电生理上的诊断标准:

(1)窦性心动过缓,校正窦房结恢复时间延长(ms).

(2)双束支传导阻滞,HV间期≥ms,或在快速心房起搏负荷/普酰胺滴入试验出现Ⅱ度及Ⅲ度希氏束水平阻滞.

(3)以往有心肌梗死者,诱发出持续性VT.

(4)诱发快速室上性心动过速产生低血压或有症状者.HV间期介于70~ms,不能排除晕厥来自房室传导阻滞的患者,推荐级别为ⅢB.

以下情况一般不推荐电生理来评估晕厥:BRS、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和心搏骤停复苏者;缺血性心脏病或扩张型心肌病(DCM);心电图正常者或心脏无结构异常者,或无心悸主诉者.

4.2确定晕厥病因的检查晕厥者应对晕厥的病因作相关的检查,目的在于查明引起晕厥的疾病,以求得根治或减少复发.对此根据病史、体检获得的初步印象,采取必要的针对性检查,包括超声心动图、冠状动脉造影、生物标记物测定等,对于疑难病例、神智延迟恢复者应作CT和磁共振检查,并请神经、精神科医师协同处理.