一例大脑中动脉急性闭塞病例急诊思考

大脑中动脉急性闭塞是神经内科急性缺血性卒中血管内治疗的常见手术，也是经典手术，包括病例数量及技术成熟程度都是被广泛认识，但是如何在最经典手术中找到最直接的方法达到最短时间处置，使患者最大限度受益可能每个看似相同的病例，其实又有各自的不同之处。

近期急诊做了一例大脑中动脉急性闭塞手术，整个思考过程比较曲折，几乎将缺血性脑血管病介入技术应用的淋漓尽致，也从中看到了手术医师犹豫和抉择，特和大家分享如下。

病例特点：患者，男性，72岁，主因突发左侧肢体无力，言语不利2小时转神经内科。患者有高血压，否认房颤病史。3医院心内科住院，行冠状动脉支架手术治疗（植入1枚支架），术中及术后常规抗血小板治疗，应用阿司匹林毫克，替格瑞洛片1片日一次，发病时侯仍住院治疗，仍在应用低分子肝素。查体：神志模糊，言语不能，混合型失语，双眼右侧凝视，左侧肢体肌力0级，伴有躁动。行NIHSS评分为16分；MRS评分4级。

诊断：右侧大面积脑梗死

定位：右侧颈内动脉

定性：缺血性脑血管病

机制：心源性栓塞？动脉粥样硬化？

诊疗策略：重度缺血性脑卒中，动脉粥样硬化危险因素高，定位大血管，且规范抗血小板强化治疗，首先考虑动脉粥样硬化性可能，存在血管原位狭窄，但保留栓塞可能！

治疗方案：溶栓？考虑大血管再通几率低，且强化抗血小板治疗，出血风险高；取栓？成功几率仍不确定。

判断：急诊DSA至关重要，第一时间完善全脑血管造影术。

造影如下：

主动脉弓上造影：显影不佳。

右侧颈内造影，大脑中起始部闭塞，软脑膜不开放，未见动脉硬化改变

左侧颈内造影：前交通不开放？未见动脉硬化改变

后循环造影：后交通未开放。

DSA急诊判断：右侧大脑中M1急性闭塞。栓塞？动脉粥样硬化？

下一步方案：判断病变性质：微导丝微导管配合感受病变！！！

导丝通过很困难，阻力较大，考虑非血栓性，至少存在动脉粥样硬化狭窄情况，决定取栓！且NAvay达不到保护，所以放弃，但血栓逃逸很可能。

微导管到位造影，判断部位。考虑为M1段负荷血栓存在。

选择4X20支架到位，释放，造影未见正向血流，血栓负荷在M1段近端，此时考虑应该存在动脉粥样硬化性狭窄，取栓能够再通机率很低了！！！！

第一次取栓未通，担心的事情发生了，大脑前有血栓逃逸，三岔口处取栓常遇到困难还是发生了。

第二次决定取栓前给与抽吸及替罗菲班溶栓结合！

5Fnavayx到位，抽吸困难，调整后抽吸后造影，发现效果不好，终止抽吸。

Navay保护下再次尝试支架释放，导引导管造影，观察病变长度如下图像

显影但是不佳，给与局部Navay管内给与替罗菲班10毫升溶栓后造影

显示三岔口大脑前血栓仍有，M1段近端重度狭窄，决定取回支架，利用Navay保护下，且采用裸导丝技术再次进行抽吸拉栓！！！

很遗憾，仍无正常血流，只能和家属协商后施行支架治疗。

选用Maverick1.5X15qiunang扩张狭窄处，8个压力下球囊顺利打开。

球囊打开较好。造影如下

无正向血流，考虑弹力回缩严重，自膨式支架很难打开，给与球扩支架。

6个压力下球囊缓慢打开Apllo2.5X13支架成功释放

血流恢复正常，但是大脑前闭塞。给与替罗菲班维持静脉泵点，10分钟后造影如下：

观察5分钟造影

未见外渗造影，支架血流通畅，造影评估3级以上。

对侧造影，前交通开放，还好，放心点了！！！

总结：

1、栓塞还是动脉粥样硬化可能不能仅仅以病史（如房颤等）简单判断，术中操作，微导丝微导管通过顺畅程度才是判断根本；

2、大脑中经典手术是中间导管保护下裸导丝抽取栓技术仍是操作教科书，不容质疑；

3、NAvay管独自抽吸可能远远达不到索菲亚等专长抽吸管的效果；

4、替罗菲班应用有了专家共识，提供了利器，本人之前对于血栓负荷较大的支架释放后有部分正向血流条件下给与替罗菲班应用效果还是不错，且比较安全；

5、急诊支架植入非常规手术，增加手术风险，是值得慎重选择的；

本病例后期恢复有待进一步评估及佐证手术长期效果，技术上应该行得通。

非常时期，非常病例，非常个体化治疗尤为重要。

正值新型冠状病毒感染相关肺炎疫情严重之时，在见证同事们无私奉献，勇于直前感召下，我们神经介入同仁们也用自己特长及实际行动向病魔发起挑战，坚信自信我们一定能战胜病魔！！！