复杂颅内动脉瘤病例分享三

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发自PICA的动脉瘤临床少见，且大多发自椎动脉及PICA结合部，而真正的PICA远端动脉瘤更为少见。OA-PICA搭桥术是后循环动脉瘤和缺血性疾病前常见的手术指征，是神经外科手术室治疗复杂脑血管病的一项重要技术，特别是不能用显微外科夹闭或单纯栓塞的PICA动脉瘤，搭桥重建血流后栓塞供血动脉或夹闭孤立动脉瘤是最可行的治疗方案。

参考文献：Rhoton颅脑解剖与手术入路通常PICA按照其与周围解剖结构的毗邻关系可分为5段：延髓前段、延髓侧端、扁桃体延髓段、膜帆扁桃体段和皮层段。PICA动脉瘤可能会出现在PICA的任何一段，手术入路的选择取决于动脉瘤的位置，如果动脉瘤位于膜帆扁桃体段或皮层段，采用枕下后正中入路暴露动脉瘤及载瘤动脉较为方便，如果动脉瘤位于前三段，需要采用枕下远外侧入路。远外侧入路分为三个解剖学步骤。第一步为肌肉的解剖，包括切开皮肤，翻开包括枕下三角的肌肉，辨认肌肉与枕动脉、椎动脉、椎静脉丛、寰椎横突和上位颈神经关系。第二步为解剖硬膜外结构，确认枕下颅骨切除术的标志，暴露并辨认枕髁切除的范围。最后一步为暴露硬膜下结构，确认椎动脉及其分支（包括PICA）、后组颅神经等的关系。参考文献：OperativenuancesofanoccipitalarterytoposteriorinferiorcerebellararterybypassR.WebsterCrowley,M.DNeurosurg26(5):E19,经典的枕下远外侧入路的标准切口是“反曲棍球杆”形。虽然该切口暴露范围广，但过度的肌肉剥离和皮瓣和肌肉作为一个整体翻开，可能导致皮瓣下脑脊液（CSF）积聚，增加CSF渗漏的风险；C形切口可以减少肌肉剥离的数量，能提供最佳的暴露和手术结果。参考文献：C-shapedIncisionforFar-LateralSuboccipitalApproach:AnatomicalStudyandClinicalCorrelationTszLau,StephenReintjes,RaulOlivera,HarryR.vanLoveren,SivieroAgazziJNeurolSurgB;76:–.病例分享：1、病例介绍?　　患者史**，男性，56岁?　　主诉：间断头痛1年?　　查体：神经系统（—）?　　既往史：高血压病，冠心病，冠脉支架置入术后（三次共四枚支架），血压控制平稳，一直口服“双抗”辅助检查：全脑血管造影：右侧小脑后下动脉夹层动脉瘤入院诊断：右侧小脑后下动脉夹层动脉瘤高血压病冠心病冠脉支架术后全脑血管造影：右侧小脑后下动脉夹层动脉瘤（位于第三段）治疗方案:1、动脉瘤夹闭术2、动脉瘤介入栓塞术、动脉瘤包裹术4、PICA-PICA搭桥术+动脉瘤孤立术5、OA-PICA搭桥术+动脉瘤包裹术随着介入技术的提高，原本夹闭困难的后循环动脉瘤患者越来越多的接受血管内栓塞治疗，但是对于无法夹闭、宽颈或梭形的PICA动脉瘤可能更适合搭桥治疗。本例动脉瘤位于PICA第三段，血管相对较为游离，而且已经在后组颅神经和延髓背外侧，操作空间相对较大，动脉瘤梭形，夹闭塑形困难，介入栓塞又不能保持PICA的通畅性，因此应考虑搭桥治疗。如果采用动脉瘤包裹，疗效并不能肯定。PICA-PICA搭桥适用于动脉瘤位于膜帆扁桃体段或皮质段，而且手术失败可能导致严重后果，本例对侧PICA并未显影，因此最终决定采用OA-PICA搭桥+动脉瘤包裹术。二期全脑血管造影确认桥血管通畅，行PICA动脉瘤栓塞术，闭塞PICA。手术切口采用经典的“反曲棍球杆”形枕下远外侧入路，相对来说创伤较大，参考相关文献决定采用C形切口，这样会明显减少颈部肌肉的剥离和损伤。术前彩超定位枕动脉

手术体位：

CTA和DSA图像模仿术中体位

手术过程：翻起皮瓣，暴露胸锁乳突肌

逐层打开头夹肌、头半棘肌、头最长肌、枕后大、小直肌以及上斜肌等；保护枕动脉、椎动脉及周边静脉丛，取下骨瓣

术中释放脑脊液，暴露动脉瘤，见对侧PICA硬化闭塞

术中血管吻合

术中阻断PICA，准备荧光造影

荧光造影显示血流通畅

为降低动脉瘤破裂风险，使用自体筋膜包裹夹闭动脉瘤

术后复查CT未见出血，PICA供血区无梗死

术后患者无神经功能缺损，目前已顺利出院，随访中。

感谢任少华主任的支持和指导，感谢麻醉师卫建峰、刘友章和助手李军伟；感谢器械护士李宇鹏、巡回护士边海燕老师，感谢神经外科团队中每一位成员的辛勤付出！

术者简介：任晋瑞：副主任医师，硕士研究生导师，神经外科学博士，医院学习脑血管疾病的显微外科治疗和介入治疗，医院Yasargil显微外科训练中心进行血管吻合培训。目前主要从事各类脑血管疾病（颅内动脉瘤、脑血管畸形、海绵状血管瘤、颅内血管狭窄、颈动脉狭窄、烟雾病等）的手术和介入治疗。重点开展颈内动脉内膜剥脱术、颅内外血管搭桥术及缺血性脑血管疾病的外科治疗。

医院神经外科在山西省卫健委与医院各级领导和同仁的大力支持下，全科室医护人员共同努力，拼搏进取，成功成为国家脑血管病疑难病症诊治能力提升工程项目和山西省“16兴医工程”项目单位科室，同时也是与山西省工程研究中心/实验室平台主导科室，在这些项目的支撑下，省医神外进入了飞速发展的“黄金”阶段，全新投入使用的新病区张病床，其中包括40张NICU病房，同时还将引进建设包含术中核磁、脑血管复合手术间、全数字化手术间在内的7间独立手术室（正在建设中），ROSA手术机器人，二代基因测序系统，平米基础研究与动物实验室等神经外科领域的先进设备与设施，打造国内一流神经外科平台。

欢迎省内外同道莅临指导和学术交流！

本文编辑：任晋瑞副主任医师审校：任少华主任医师终审：吉宏明主任

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