王利宇主任大脑中动脉M2段取栓病例

作者简介

王利宇

医院

年出生，医院神经介入科，副主任医师。医院介入神经病学科进修学习。社会兼职：北京医师协会神经介入专科分会理事；北京神经内科学会青年委员会委员。专业特长：脑血管病急危重症的诊治，擅长脑血管病的介入治疗，已独立完成神经介入手术台，对脑动脉狭窄介入治疗、急诊动脉取栓治疗、颅内动脉瘤介入栓塞有较深的研究。在省部级核心期刊发表论文多篇。首发基金课题：抗血小板药物联合应用对颈动脉狭窄支架置入术的血栓预防作用，年获顺义区科技进步二等奖。

手术团队

王利宇郑立宏陈爱国刘震

一、基本情况

患者，女性，50岁，突发右侧肢体无力1小时40分钟：

?17:00，突发右肢无力，言语不能。

?17:50，到急诊。

既往史：发现房颤2月，未抗凝。

个人史：无吸烟饮酒史。

病前mRS0分。

急诊辅助检查(.10.29)：

化验：血常规、凝血正常，血糖7.02mmol/L，钾3.89mmol/L，血肌酐(酶法)75.2umol/L。

心电图：快速房颤。

头颅CT：1.右侧基底节区腔隙灶；2.左侧大脑中高密度征。

年10月29日急诊头颅CT

急诊CT可见到左侧大脑中动脉高密度征，ASPECTS10分。

二、诊断

?诊断：急性脑梗死；心房颤动。

?术前救治过程：

?17:55查体：嗜睡，混合失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，右肢肌力0级。右侧病理征阳性。余不合作；

?NIHSS评分19分；GCS评分10分；

?18:14：急诊头颅CT：除外出血；ASPECTS10分；

?18:40：收入病房；

?18:50：尿激酶万U静脉溶栓；

?1:20：NIHSS评分18分；GCS评分10分。

?救治过程：

?19:30：到达导管室；

?19:50：股动脉穿刺成功(躁动镇静)；

?20:15：造影结束；

?20:20：尿激酶10万U动脉推入；10分钟后再次10万U动脉推入；

?21:20：全麻成功。

（点击图片即可查看大图）

左侧A3段及M2段闭塞

三、治疗策略

A3+M2闭塞

?动脉取栓

?全麻

?局麻

?动脉溶栓

?简便/无效

四、治疗策略证据回顾

?支架取栓的适应症：

?年：此次发病前mRS0-1;根据专业医学学会指南发病后4.5小时内接受r-tPA静脉溶栓；有明确原因(causative)的ICA或者远端MCA(M1)闭塞;年龄≧18岁;NIHSS≧6；ASPECTS≧6和在发病6小时内开始股动脉穿刺(IA)；

?年：此次发病前mRS0-1;根据专业医学学会指南发病后4.5小时内接受r-tPA静脉溶栓;有明确原因(causative)的ICA或者远端MCA(M1)闭塞;年龄≧18岁;NIHSS≧6;ASPECT≧6和在发病6小时内开始股动脉穿刺(IA)。

远端血管（M2-M3）取栓：

?年：疗效还不能确定。对于严格筛选的病变使用支架取栓装置也能够获益，股动脉穿刺最好在发病6小时内开始(IIbC)；

?年：疗效还不能确定。对于严格筛选的病变使用支架取栓装置也许能够获益，股动脉穿刺最好在发病6小时内开始(IIbB-R)。

有文献报道：

在有选择的患者，血管内治疗对M2段闭塞有效(AJNRAmJNeuroradiol37:–72)。

五、良好预后

?与M2主干再通相关，与M2远端分支再通无关；

?M2初级分支TICI2b与2a开通无差异。

回顾性数据显示EVT治疗M2闭塞优于最佳内科治疗。

六、治疗过程

Aperio支架取栓3次，M2段未开通，血栓出现迁移。

Solitaire4*20在M2取栓，血管顺利再通。

Solitaire4-20mm

术后即刻CT:

（点击图片即可查看大图）

术后24小时CT

（点击图片即可查看大图）

质控时间节点

事件

时间

距发病

发病

17:00

—

DOOR

17:50

50分钟

头CT

18:14

1小时14分

尿激酶

18:50

1小时50分

穿刺

19:50

2小时50分钟

全麻

21:20

4小时20分钟

开通

22:30

5小时30分钟

.11.09MRI

术后10天出院。

出院查体：神清，言语稍欠流利，计算不能、阅读稍差，左右可辨，眼无凝视，鼻唇沟对称，四肢体肌力5级，双侧病理征阴性。NIHSS1分，mRS2分。

七、术后体会

目前，越来越多的证据支持对M2段取栓。本例患者M2分支闭塞为致残性的，所以建议积极进行取栓治疗。

取栓术中APERIO未成功可能与支架释放位置及支架特性有关（闭环结构），栓子较韧，未能被支架小梁充分切割缠结，导致取栓失败。

更换SolitaireFR支架后成功取出血栓，考虑之前多次取栓栓子位移，为后来支架的切割缠结创造条件；另外，Solitaire支架卷纸样结构可能更有利于血栓缠结。由于血栓非常韧，支架嵌入缠结不充分，在进入Navien中间导管后与支架分离，所幸回抽中间导管后被吸出体外。

科室介绍

医院于年开展神经介入工作，是本地区最早开展神经介入工作的单位，为进一步提升神经介入水平，医院整合神经内科介入及神经外科介入力量，于年3月成立神经介入组、设置独立的病区（开放床位10张，包括副主任医师3名；主治医师1名；住院医师1名），领导的大力支持下，医院神经介入进入了发展的快车道，年完成各类神经介入手术达例，其中介入治疗近例，颅内动脉瘤血管内治疗60例（1例血流导向治疗巨大动脉瘤）、急性脑梗死血管内取栓治疗50例、颅内动脉狭窄支架置入30例，颈动脉闭塞复合手术2例，颅外脑血管病狭窄支架置入余例。

科室特色：以脑血管病患者为中心，构建专业脑血管病治疗强大专业团队，医院、医院专家建立长期合作，开展联合科研项目。努力提高脑血管病救治水平，为急、慢性脑血管病患者提供高水平的一站式医疗救治服务，服务范围主要为北京东北部地区及北京市周围省份。

相关链接

候建康医师：超时间窗取栓——多模磁共振的价值樊宇医师：醒后卒中前循环串联病变取栓一例

易婷玉医师：双支架解决颈内动脉颈段夹层合并T字部高负荷血栓

严志忠医师：惊心动魄的基底动脉急性闭塞取栓一例

刘文华主任：从实践中走来，看双支架解决高负荷血栓

王鹏主任：另辟蹊径，肱动脉入路取栓一例

鄂亚军主任：前循环双侧串联病变的急诊处置策略

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇