颅内动脉瘤夹闭术后影像学随访研究进展
姜雪综述，吕发金*审校
（重庆医院放射科，重庆）
摘要颅内动脉瘤是一种发生率、致死率及致残率高的脑血管疾病。其主要治疗方式是动脉瘤夹闭术，但动脉瘤夹闭术后并发症较多，主要有动脉瘤夹闭不全、瘤夹脱落、脑梗死、载瘤动脉及周围血管狭窄或闭塞、脑血管痉挛以及动脉瘤再出血、再生、新生、硬膜外血肿等，需进行长期随访。颅内动脉瘤夹闭术后随访的影像学检查主要有DSA、MRA、CTA，本文对颅内动脉瘤夹闭术后随访的影像学进展进行综述。
关键词动脉瘤夹闭术；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；血管造影术，数字剪影
颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大引起动脉壁的一种瘤状突出，其发生率在卒中患者中仅次于脑梗死及脑出血。颅内动脉瘤的治疗方式主要有动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术。尽管血管内介入栓塞术的损伤较小，但Suzuki等［1］称接受两种治疗方式患者的预后无差异，且费用均较高，对于较大动脉瘤（瘤颈大于2cm）治疗后易复发。开颅手术可更直观地观察动脉瘤复杂的解剖结构，并有利于处理术中的突发情况。动脉瘤夹闭术后的并发症有动脉瘤夹闭不全、瘤夹脱落、脑梗死、载瘤动脉及周围血管狭窄或闭塞、脑血管痉挛以及动脉瘤再出血、再生、新生、硬膜外血肿等。因此，颅内动脉瘤夹闭术后的随访尤为重要。本文对颅内动脉瘤夹闭术后影像学随访的研究进展进行综述。
1颅内动脉瘤夹闭术后随访的影像学研究
1.1DSADSA技术主要包括2DDSA及3DDSA。由于2DDSA观察角度受限，有时难以显示动脉瘤的残留、瘤夹的空间结构等，甚至还可能出现漏诊。3DDSA是将旋转血管造影采集的二维图像传输到计算机工作站，通过多种处理软件进行血管结构三维重建的一种新的血管造影技术，其融合了球管旋转技术、数字减影血管造影技术和三维重建技术，可清晰地显示动脉瘤的解剖结构及瘤周血管毗邻关系［2］。DSA可用于动脉瘤常用的夹闭术及栓塞术后随访。
目前DSA仍是颅内动脉瘤诊断和随访的金标准。其主要优势包括：①有高度的特异度及敏感度；②可更好地显示动脉瘤残留的大小、部位、形态，尤其3DDSA可多方位观察病灶。DSA的不足：①检查时间长，可能会增加复发或残留动脉瘤破裂的风险；②患者需住院，费用高；③操作复杂，有创，并发症发生率1.5%~2.0%［3］，可重复性差。
1.2MRAMRA是通过血液的流动效应来显示血管的检查方法，主要包括时间飞跃法MRA（timeofflight,TOF-MRA）和对比剂增强MRA（contrastenhanced,CEMRA）。目前应用于临床的主要是15T及3.0TMRI系统，3.0TMRI的SNR及空间分辨率进一步提高，对动脉瘤残留或再通等的诊断能力均有所提高［4］。3D-CE-MRA后处理技术有MIP以及MPR。通过减影技术，可降低背景组织的信号，提高图像质量，有利于更好地显示病灶。减影后再进行MIP，有利于显示细小血管分支，还可通过多角度旋转连续成像，一般可清晰显示病变的部位及大小。MPR不受血管分支重叠的影响，可更清晰地显示病灶特征［5］。目前MRA主要用于动脉瘤栓塞术后随访，其次是动脉瘤夹闭术后随访。
MRA的优势：①无创、无辐射，可重复操作；②与DSA相比，MRA可提供动脉瘤栓塞术后再通的影像资料［6］；③不需住院，扫描速度快，所需相关工作人员少。Menke等［7］通过Meta分析发现对于动脉瘤栓塞术后的囊状残留，MRA有较高的阳性率，因此MRA适合对该类患者的术后随访。Lane等［8］认为MRA在动脉瘤栓塞术的随访中安全且精准，可替代DSA。MRA的不足：动脉瘤夹闭术后，国内外对MRA用于随访的研究较少，Grieve等［9］认为MRA用于夹闭术后随访时，瘤夹附近的区域信号会消失，且附近血管的影像模糊。vanAmerongen等［10］采用Meta分析发现MRA在动脉瘤残留及复发的检测方面敏感度低于DSA。Serafin等［11］发现TOFMRA在栓塞术随访中会低估残留动脉瘤的大小，对于需再次栓塞的动脉瘤不适合进行单一方式的影像学检查。Attali等［12］研究认为，对于3.0TMRA，CE-MRA在评估动脉瘤栓塞及载瘤动脉开放情况方面优于TOF-MRA，但两者在评估血管内情况方面仍较困难。
1.3CTA2D-CTA与2D-DSA相同，均可能出现漏诊。3D-CTA主要是将血管造影获得的图像传入工作站，通过多种后处理技术（VR、MIP以及MPR）获得三维重建图像，可从多方位观察动脉瘤的残留、瘤颈大小、载瘤动脉及周围血管情况，减少了对动脉瘤残留的漏诊。目前最新的4DCTA即动态CTA，每个期相的CT血管图像依次产生，可更好地观察动脉流出、静脉流入情况［13］。CTA可用于动脉瘤夹闭术后随访。
CTA的优势有：①操作简便、创伤小，患者所受辐射及所需的对比剂少；②价格较DSA低廉；③对于危重患者有明显的时间优势。与DSA对比，CTA不仅可显示血管内的情况（动脉瘤是否有残留，载瘤动脉及周围血管是否有狭窄或闭塞，脑血管是否有痉挛等），还可显示血管外的情况（脑实质、脑积水、动脉瘤夹的空间关系等）［14］。但CTA在动脉瘤夹闭术后的随访检查中是否能够完全替代DSA存在着较大的争议。Thaker等［15］对—年的12篇文献进行Meta分析发现，CTA和DSA对检测颅内动脉瘤夹闭术后动脉瘤残留的差异无统计学意义。Tomura等［16］分析认为3DCTA和术中所见可成为发现瘤颈残留更好的金标准。
CTA的不足：①有研究［17-18］认为存在多个动脉瘤夹或钴合金动脉瘤夹时，金属伪影会影响CTA图像质量，瘤夹越多，图像质量越差，无法成为DSA的替代检查方法。张宗军等［19］认为去骨减影3DCTA在对颅内动脉瘤夹闭术后的评价方面可与3DDSA相媲美。②CTA可能会漏诊较小的动脉瘤残留，党军等［20］证实CTA扫描延迟时间晚可能会漏诊动脉瘤颈夹闭不全。当动脉瘤残留小于2mm时，因其无需进一步治疗，故不需进行DSA检查，DSA在残留较大且瘤夹大于3个时更适用［15］。③CTA的重建图像质量具有明显操作者依赖性。
2动脉瘤夹闭术后的影像学技术选择
在颅内动脉瘤夹闭术后随访影像学技术的选择方面，多首选CTA，若因各方面原因有所限制，可另选择MRA。由于目前DSA仍是动脉瘤夹闭术后随访、检查的金标准，当存在多个动脉瘤夹或钴合金动脉瘤夹而使CTA成像质量较差，或对CTA或MRA的结果及患者临床表现有所怀疑时，仍建议再次行DSA以确诊。
3展望
目前纯钛制动脉瘤夹的广泛使用及减影技术的应用，使CTA受瘤夹及颅骨等伪影的干扰明显减少。有报道［15］提出应加大发展非金属瘤夹，如陶瓷。陈洪亮等［21］研究认为，减影CTA可去除颅骨、瘤夹、弹簧圈的干扰，而未减影CTA可更好地观察瘤夹的空间位置，二者结合运用，效果更好。Fahrendorf等［22］表示，使用去骨的双能CTA可减轻瘤夹的影响而获得较好的图像质量。赵艳娥等［23］发现双能量CT单能谱成像较好的单能量范围是70～80keV，认为80keV能够提供硬化伪影低于常规CTA，并且血管对比度可满足临床评估要求的单能量图像。陈谦等［24］研究发现，当将4DCTA联合全脑灌注成像用于动脉瘤夹闭术后随访时，不仅可在宏观上显示血管痉挛情况，还可显示微循环改变的情况。Roach等［25］也认为全脑灌注CTA可提供优良的术后信息，且其花费低于DSA，可成为DSA的一种替代检查方法。
随着影像技术硬件及软件的发展，有待进一步提高CTA及MRA等检查的敏感性及特异性，使之能够完全替代DSA。
［参考文献］
- 上一篇文章： 大脑中动脉分段详解简图DSA实物
- 下一篇文章： 颈内动脉动脉瘤介入术后脑缺血希望高
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