杂交手术精准治疗颅内动脉瘤

患者李某，男，62岁，既往高血压病史10余年，一直未规律服用降压药。年8月25日，主因“突发头痛3天”，被家属医院进行救治。急诊行头颅CT检查示：“蛛网膜下腔出血”，急诊紧医院神经危重症医学科接受抢救治疗。

患者入院查体：体温：36.7℃，心率59次/分，呼吸16次/分，血压/mmHg，神志嗜睡，呼唤睁眼，应答切题，遵嘱活动，GCS14分，Hunt-Hess分级Ⅱ级，双侧瞳孔2：2mm，对光反射存在，颈项强直，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双巴氏征（-）。医院张赛院长、孙世中副院长、神经重症科马铁柱主任共同抢救患者并阅片，考虑患者为颅内动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血较多，病情危重，遂果断决定立即行“全脑血管造影术”，明确颅内血管情况，随后视情况进行颅内减压。

紧张的术前准备后患者由医护人员推进了手术室，造影术中发现患者右侧大脑前动脉A2段起始部动脉瘤，大小为1.2mm×2mm×3mm，左侧颈内动脉海绵窦段两个小动脉瘤，考虑右侧大脑前动脉A2段起始部动脉瘤为蛛网膜下腔出血的责任病灶，由于载瘤动脉反复痉挛，无法正常栓塞动脉瘤，故考虑行开颅颅内动脉瘤夹闭术。征得家属同意后，患者保留动医院国内先进的杂交手术室，术中充分显露右侧大脑前动脉A2段起始部动脉瘤后，在介入造影状态下行右侧颈内动脉球囊扩张临时阻断（阻断约15分钟），顺利夹闭动脉瘤。术后给予脑室外引流，监测颅内压，并引流血性脑脊液，患者术后转醒，目前术后3天，患者诉轻度头痛，无其他明显不适。

开颅手术和介入手术需要不同的手术室配备，在传统的神经外科中是相互独立的手术，无法在术中一起操作。但很多脑血管疾病、脑肿瘤等需要开颅术中的介入配合，以减少术中血管出血，先进的杂交手术室应运而生，在一个手术室中可以同时完成多个从前需分别完成的手术，从而大大降低复杂手术的手术风险，缩短手术时间。医院建立了天津第一个复合杂交手术室，在国内也处于领先地位。本例中颅内动脉瘤夹闭术传统上采用临时阻断夹夹闭载瘤动脉，然后夹闭动脉瘤，我院则开颅术中，血管内介入治疗同时进行，减小了动脉瘤夹闭术中的出血，同时避免了单纯介入手术导致的脑血管痉挛，大大缩短了手术时间，减小了血管损伤，极大改善了患者的愈后。

使用弹簧圈将巨型动脉瘤完全栓塞，术后为引流出患者蛛网膜下腔积血，分别行脑室外穿刺引流术及腰大池穿刺引流术，经过充分引流，将患者颅内压始终控制在15mmHg以下，患者术后生命体征平稳，意识转为浅昏迷，GCS8分，目前进一步神经功能康复中。

脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔积血是颅内常见的脑血管意外，发病率仅次于脑梗塞和脑出血，Hunt-Hess分级Ⅱ级及以下患者在动脉瘤手术后绝大部分可恢复正常生活和工作，Hunt-Hess分级Ⅳ级及以上患者预后较差，另外动脉瘤破裂后如发生脑血管痉挛、脑积水、或伴有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病者并发症多，预后也较差。动脉瘤破裂后如果没有积极治疗有发生二次破裂的可能，此时死亡率将大大增加，会超过60%。因此早发现，早处理，积极治疗脑动脉瘤可以极大改善患者预后。

图1：头颅CT检查

图2：左侧颈内动脉海绵窦段两个小动脉瘤

图3：顺利夹闭动脉瘤

图4：术后复查CT

神经危重症医学科：陈翀