关绍义比伐芦定抗凝的LAD介入

『推荐理由』本病例患者10年前植入支架4枚，1年半前因行直肠息肉手术，自己停用阿司匹林至今，整体呈现高出血风险。对于出血高危患者，术中抗凝治疗的关键是凝血酶。比伐芦定20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂，能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；且比伐芦定与凝血酶的结合过程可控可逆。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。因此术者针对本病例选择比伐芦定作为抗凝方案是合理的。病史资料（男，56岁）

入院时间：年7月。

主诉：以“阵发性胸痛10年，再发加重半年”为入院。

现病史：10年前LAD近中远段弥漫病变植入3.5×28mm、3.8×28mm、2.75×24mm雷帕霉素药物支架3枚，于RCA中段植入3.5×24mm支架1枚。半年后复查冠脉造影检查示LAD、RCA支架无再狭窄，LCX动脉硬化改变，PD50%狭窄。1年半前因行直肠息肉手术，自己停用阿司匹林至今；近半年来日常活动即出现胸痛症状来诊。

危险因素：高血压11年，最高/mmHg，血压控制在~/70~90mmHg。

个人史：吸烟30年，10~20支／天。

既往史：否认糖尿病病史；1.5年前直肠息肉手术史；有高血压、心血管疾病等家族遗传倾向疾病病史。

体格检查：T36.3℃，P70次／分，R15次／分，BP/80mmHg；神清语明，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；双肺底未闻及湿啰音，心界不大，心音弱，律齐，心率70次／分，无杂音及额外心音，腹软，无压痛，肝脾于肋下未触及，肾区无叩痛；双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。

实验室检查：TG0.79mmol/L，TC3.95mmol/L；LDL2.46mmol/L，HDL0.83mmol/L；BNP.1pg/ml，cTnⅠ0.ng/L；血尿便常规、甲功、凝血功能、D2聚体等未见异常。肌酐CREA63.5μmol/l，BUN5.99mmol/L。

辅助检查：胸片：心肺未见异常。

初步诊断

病症：1、冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级；2、高血压病3级（极高危）；3、冠脉支架植入术后。

治疗情况：单硝酸异山梨酯等扩冠改善心肌供血；阿司匹林、氯吡格雷抗血小板；瑞舒伐他汀调脂；盐酸贝那普利、琥珀酸美托洛尔改善心肌重构；择期行CAG。

冠脉造影

造影时间：入院第四天。

造影结果：

手术过程

术中用药：术中比伐芦定（泰加宁?）抗凝，监测ACT秒。

手术过程（一）：EBU3.5GuidingFielder导丝。

手术过程（二）：使用Sprinter1.5×15mm球囊，不能到达LAD远段病变。

手术过程（三）：换EBU3.75Guiding，换Ryujin1.25×15mm球囊，及应用双导丝技术，仍不能到达远段病变。

手术过程（四）：应用GUIDEZILLA，Ryujin1.25×15mm球囊，仍然不能到达。

手术过程（五）：用GUIDEZILLA加Corsair微导管进行扩张后，Ryujin1.25×15mm球囊通过，并扩张。

手术过程（六）：换EMPIRA2.0×15mm球囊进行扩张。

复查造影：

手术过程（七）：NCSprinter2.5×12mm。

最后结果：

病例总结

证据引用：MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定降低全因死亡和心原性死亡，同时降低出血风险。BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4h），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。

个人体会：本例为LAD支架内重度再狭窄，病变呈纤维斑块，器械通过困难，故选择强支撑手段，如：换Guiding，应用GUIDEZILLA和Corsair扩张微导管，完成手术。

医师介绍

关绍义，医学硕士，医院心内科副主任医师。从事心血管专业20余年，熟练掌握心血管专业临床中常见病、急重症的诊治常规。主要侧重冠心病的相关临床诊治，临床主要从事冠心病介入诊治工作，独立完成PCI余例，熟练掌握左主干病变、CTO病变、迂曲钙化病变及分叉病变的介入治疗，掌握钙化病变旋磨术及CTO病变逆向导丝技术的操作，长期参与危重心血管疾病患者的围术期救治。先后参与国际、国家科研课题（国家自然基金，“十一·五”、“十二·五”课题，国内多中心研究等）5项。参编专著2部，发表论著10余篇。

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