第期专访三九脑科朱丹电极置入等

神外前沿访谈录

总第期

神外前沿讯，6月21日至23日，“中华医学会第七届全国小儿神经外科学术大会暨第十一届中国小儿神经外科论坛、世界小儿神经外科继续教育学习班”在广州召开（详见会议纪要

中华医学会第七届全国小儿神经外科学术大会在广州召开）。

医院院长朱丹教授接受了神外前沿新媒体的访谈，朱丹教授指出，癫痫的术前评估技术发展日新月异，但需要注意的是，这些定位评估技术，尤其是电极置入为代表的有创技术，不可盲目追求理想化，不可模糊了科研标准和临床标准的界限。癫痫手术应该是一种普通患者能够负担得起的常规手术，而不能因为“过度”的术前评估，而变成一个医疗负担很重的手术。那么，癫痫术前评估手段中都有哪些进展？

详见神外前沿与朱丹教授的对话实录：

脑磁图

神外前沿：两年前的时候，您当时谈到高频脑磁图是一个研究方向，我们想知道现在是什么进展？（相关阅读：[第71期专访]三九脑科朱丹:全院神外手术量每年已超台SEEG技术的发展一定程度上推动了癫痫手术的进步）

朱丹：目前，国内在脑磁设备的应用上，设备突破不太明显，因为原来我们希望脑磁和跟高频脑电能够结合，甚至引进移动的脑磁，但目前国内还都没有做到这一步。

目前，脑磁的进展，只是降低了液氦的费用，增加一个回收装置来降低运营成本，因为脑磁运营成本比较高。

在使用上，目前有一个特殊现象，临床冷而科研热。临床医生对用脑磁的积极性不如前些年高，一方面因为脑磁图所采集的是发作间歇期的信号，不能完全等同于发作期电磁信号，另一方面，脑磁图的定位算法存在一些局限性。此外，也可能因为临床的手段更多了，包括一些侵入性手段。

神外前沿：脑磁技术在科研上的应用情况？

朱丹：现在科研上对脑磁非常看重，医院临床研究和一些相关院校的基础研究，除了神经外科以外，包括神经内科以及脑功能、心理研究等领域，很多都在借助脑磁这一定位手段。

当然，临床上脑磁图确实也有其价值，我想如果大家重新重视脑磁图，把这个工作做起来，对癫痫的术前评估和一些功能定位其实还是非常有价值。

神外前沿：在哪些类型的癫痫中，脑磁有优势呢？

朱丹：脑磁是无创的成像方法，一般而言，第一步是最基础的影像和脑电图定位检查，当结果提示致痫区呈局灶性时，可进一步检查PET或脑磁图。这样往往能获得额外的定位信息。

在脑磁或PET检查之后，才是有创的检查。所以说脑磁还是一个无创的检查，有一定的评价价值，但是不能直接作为手术的依据，除非跟其他的结构性改变症状非常吻合。

脑磁颅内电极或手术提供一些资料和证据，但是单一的靠脑磁定位来手术是不可取的，也不能那么做。

SEEG

神外前沿：听说现在有一个新的趋势，植入多根SEEG电极后，除了定位之外还能热凝毁损？

朱丹：是的，SEEG电极置入到颅内，在完成记录脑电活动，成功定位出致痫区和功能区之后，还可以外接射频仪，直接对致痫靶点进行毁损。这种方法，医院也有开展。

对于一些置入电极以后，定位起源非常明确、致痫灶范围又不大的的病例，通过这个方式来直接回损，那就可能解决一部分问题。这样有希望使得患者免遭开颅手术的痛苦。

另外，SEEG引导射频热凝毁损技术还能起到诊断作用，比如经直接毁损明显有效，则提示毁损部位与癫痫是相关的，过一段时间即使发作控制效果不好了，尚可再行手术切除，而且往往预示着术后疗效理想。

当然，这个方法也有很多的局限性，首先，电极置入的判断是很局限的，能做的毁损灶也是有限的。对于非常适合的病人，可以采用这种方法，而且最大的好处是电极置入以后做毁损，没有额外再增加创伤和病人负担。是一个很值得尝试的一个方法，可以解决一部分问题，但最终效果和直接手术切除可能还是不一样的，效果好和效果不好的，我们都见到过。

神外前沿：手术指征如何把握，术前如何评估？

朱丹：对癫痫外科术前评估的尺度怎么把握是非常重要的。以往对有些结构改变，典型的，就定位然后就直接手术了，总体效果也是满意的。而目前行业内某些术前评估，有一种过度理想化的趋势，就是对每一个症状都希望得到解释，文献说到的每一种现象都要考虑进去，而目前癫痫本身不是一个能够研究得非常透彻的一个疾病。所以，如果将一些科研标准作为临床标准，可能一位病人就要花个几十万费用，花了几个月时间反复检查，但可能仍然搞不清楚。

我想临床还是以临床为主，以病人利益为主，以解决问题为主，把研究和临床分清楚。因为现在有了SEEG，有了一些所谓的分析，大家看了文献以后，把有些问题复杂化了。这个步骤上耗费的时间、精力和费用非常多，最终可能只是有学术价值，不一定令病人获益。

神外前沿：那这个度是怎么来把握？

朱丹：有个发生的几率问题：如果不置入电极，能不能确定问题的答案？当然，没有人能百分百确定。然而，置入电极呢，也是一样的不能百分之百确定。这时，如果临床特征已经很典型，按照标准都达到了，我想该做手术还是做手术，而不是无限度的耗费医疗资源去探索，因为临床不是在做脑网络研究。所以这个尺度把握就靠医生以往的经验，比方说原来传统颞叶癫痫手术效果非常好，就不应该让这部分病人都去做SEEG，也不一定能够提高有效率。

所以，我们要避免把临床工作科研化，把简单的工作复杂化，一切以病人为中心，给病人解决真正的问题，这是最重要的。不要走极端，既不能像开始那样完全排斥SEEG，也不能像现在一样，都一窝蜂的所有病人都去做SEEG。

神外前沿：有一些过度的术前评估是指哪几类？

朱丹：目前过度就是指，有些疑问的或者是没有结构性改变的，这部分做SEEG是否真正让病人有收益；还有一部分定位都很清楚的，是不是还要做SEEG。

主要是有创检查的使用适应症，是不是有这个必要，这是最重要的问题。正如我们令人尊敬的、已故癫痫外科大师谭启富教授也经常说，我们要让癫痫外科成为一个普通人都能够负担的常规手术，不能成为一种昂贵的、只有少数人能够享受得到的医疗服务。实际上大部分癫痫人群并不富裕，常年看病家里经济上负担都很大。

神外前沿：医院开展癫痫外科的话，或者说性价比最好，既能减轻病人负担又能较为准确的术前评估手段是什么？

朱丹：癫痫外科经常强调的就是三个一致，分别是临床症状、影像、电生理。临床症状需要医生有很非常细致的问诊过程，现在脑电图也都有视频了，病人的发作表现是直接可以看到了，不像以前在门诊反复问，可能还问不准。在临床表现这一步，我们再下下功夫，这是不用花钱的，顶多有个视频。还有磁共振检查现在也都是很普及的常规检查。有这三项，对绝大部分典型的病人都可以做到基本判断，而且也比较准确，癫痫外科工作就可以开展了。

神外前沿：这三大类的常规手段，您估计能覆盖多少需要手术的癫痫患者？

朱丹：我们以前说癫痫里10%的需做手术，医院的比例也差不多，以前我们没置入电极的话，比例略微低了一点，实际上SEEG置入以后，对手术的比例也没有提高多少。

而且SEEG现在查的，很多是以前磁共振阴性、没有结构性改变的，那根据症状分析置入电极来手术，还有一些结构有点改变，但跟影像跟症状又不一致，没有聚焦在一个位置，但这部分病人传统上认为是不适合手术的，手术效果是不好的。现在有了SEEG技术，大家能努力往前走一步，看见能不能定位的出来，定位以后能否有手术的机会，但这部分病人并不多，而且总体效果并不一定那么好。

神外前沿：SEEG电极置入的工作规范开展的话，之后选择手术的比例是应该升高还是降低？

朱丹：从目前来看，各个机构的情况不一样。第一，如果走另一个极端，所有病人都做SEEG评估，之后一定会有很多解释不了的，可能就不选择手术了，这就耽误本来该做手术的病人，因为可能把枝节问题作为了一个重要的决定手术的障碍了。

第二，另外一个极端的做法，扩大置入电极的适应证，电极置入比例增高后可能手术比例会增加，但就看置入电极后的评价是不是很客观。，因为其实国外在置入电极以后，也有部分患者依旧无法定位或不适合切除，放弃手术而拔除电极的比例也是很高的。

一个客观的指标就是，可以看一下各家癫痫中心SEEG电极置入以后的手术率，如果这个比率高，那我认为这个中心是严谨客观的。如果是置入以后，大量患者并没有选择手术切除的，那是不正常的。

神外前沿：三九脑科在学术建设上这方面，这两年有什么新的进展吗？

朱丹：医院新开了一个神经外九科，会做很多方面的工作，比如说颅底手术的内镜治疗、胶质瘤的综合治疗、颅脑创伤的治疗等。目前科主任和专家都已经到位，并开始工作了。

医院临床上最近重点做两个领域，第一个领域就是颅内肿瘤发病率第一的胶质瘤，我们要把手术和放疗、化疗、病理等这些力量结合起来，包括我们生物标本库也建立了。

第二个领域就是颅脑损伤，我们看到很多颅脑损伤病人治疗以后，遇到非常大的困难。治疗起来非常复杂，投入人力精力资金都非常大，医疗需求量也非常大。我们原来没有重点做颅脑创伤，现在要重点做起来。

神外前沿：医院有什么打算吗？

朱丹：我们又重新整合了一下癫痫中心，希望能够协同配合的更好一些，目前癫痫中心由内科、儿科、外科和电生理等多部门组成，大家协作关系上还是需要更加理顺。

另外，近几年希望在癫痫领域，能够在学术科研上有一定的提升，包括一些研究文章的撰写，学术交流的加强，希望和行业内有更加密切的联系。毕竟癫痫这个领域跟传统的疾病领域不一样，研究和临床进展很快。

朱丹，院长、主任医师、医学硕士。现任中国抗癫痫协会理事、广东省抗癫痫协会副会长、中国医师协会第五届神经外科医师分会委员、中国医师协会广东省神经外科分会副主任委员、广东省医学教育协会神经外科专业委员会副主任委员、中华医学会广东省神经外科分会常委、广州市医学会神经外科分会委员、中国医师协会神经调控专业委员会委员、第三类医疗技术临床应用能力技术审核专家委员会专家、《立体定向及功能性神经外科》杂志编委、《临床神经外科》杂志编委。

在国内首先开展使用脑磁图定位癫痫手术、锁孔选择性海马杏仁核切除手术、环岛叶经侧脑室入路功能性大脑半球切除术。目前已主刀完成各种颅脑外科手术超过台，手术例数和治疗效果达国内先进水平。

主编及参编《癫痫的诊断与治疗—临床实践与思考》《癫痫外科手册》、《癫痫外科学》、《颞叶癫痫外科》、《立体定向和功能性神经外科学》、《新版癫痫外科学》、《立体定向与癫痫外科》，参译《癫痫外科治疗原理与争论》、《癫痫疑难病案精粹》、《癫痫外科手术技术》等10部专著。完成省级课题2项，医学核心期刊发表论文20余篇。

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