一文盘点急性腹痛那些事儿

任威瑞

医院消化内科

国际疼痛研究协会（IASP）将腹痛定义为：与实际或潜在的组织损伤相关的令人不快的感觉和情绪体验。按照发病急缓，腹痛可分为急性腹痛和慢性腹痛。在临床上，急性腹痛与慢性腹痛在确切的时间点上的区分目前尚未有明确的划分[1]。急性腹痛是急诊患者常见的疾病，多发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛。存在起病急，病情重且发展迅速的特点，如果诊断、处理不当，则会危及患者生命安全。凡是以急性腹痛为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。对于急腹症患者，分析腹痛原因，明确诊疗方法，对其早期诊疗具有重要意义，下文对内科急腹症患者的诊疗进展盘点如下：

1.腹痛的发病机制和病理生理

疼痛是一种主观感觉和情感体验。大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成疼痛感知。因此，疼痛实际上包含了相互关联的3个单元：感觉传入单元、中枢调节单元（情感和认知）和动机单元（对疼痛的行为反应）。

（1）感觉传入单元：

①痛觉感受器：腹腔存在多种类型的痛觉感受器，可感应化学或机械性刺激因素，包括炎症、缺血、压迫、牵拉、收缩等。

②疼痛传导神经：腹痛的传入神经纤维有2种：A纤维，有髓鞘，直径3~4μm，具有快速传导性能，负责传导腹壁皮肤、肌肉和腹膜壁层的痛觉（躯体感觉）；C纤维，无髓鞘，直径较细，0.3~3μm，传导速度较慢，负责传导腹腔内脏器官所感受的疼痛（内脏感觉）。这两种传入神经纤维的终端均与痛觉受体相连，并参与交感神经链。

③腹痛神经通路：在腹部器官和大脑皮层之间，腹痛信号传导通路上的神经元有3个层次：Ⅰ级神经元的传导从腹部器官到脊髓；Ⅱ级神经元连接脊髓和脑干；Ⅲ级神经元连接脑干和皮层。同时，人体还存在疼痛下行抑制系统，对上传的疼痛信号起负性抑制作用。

（2）中枢调节单元和动机单元：

虽然腹痛可具有外周疼痛激发因素，但多数患者的感觉传入单元无显著异常，在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元，中枢敏感化是其重要机制。中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是慢性疼痛领域最重要的研究进展，有助于理解无法用器质性疾病解释的顽固性腹痛[2]。

2.急性腹痛的类型

在临床中根据急性腹痛发病机制分为3种类型[3]：内脏性疼痛，躯体性疼痛和牵涉性疼痛。当有害刺激激活内脏疼痛感受器时产生内脏性疼痛，对其原因分析主要包括2个方面，一是因内脏缺血、机械刺激、炎症刺激等导致管壁痉挛、肌层张力改变，二是因内脏充血、肿大等引起实质性内脏包膜压迫产生疼痛。当内脏病变累及腹膜壁层或肠系膜根部时，可产生躯体性腹痛。躯体性腹痛具有痛觉敏感、定位准确、疼痛剧烈，可因体位改变、咳嗽或深呼吸而加重。牵扯痛主要包括2种，分别为躯干性牵扯痛、内脏性牵扯痛。对于牵扯痛，其特点是腹内某一脏器刺激，疼痛感发生在另一部位，且疼痛部位、病变器官之间存在一定的距离。以上3种腹痛随病情发展，可单一、先后或同时出现。一般来说，内脏病变的早期常先为单纯的内脏性腹痛，随着病变的进一步进展，继而出现躯体性和牵涉性疼痛。

3.常见急性腹痛的临床特点[3]

（1）急性胃肠炎：患者常有暴饮暴食或不洁饮食史，为逐渐加重的上腹部疼痛或脐周阵发性绞痛，常伴有呕吐、腹泻及水样便，患者中上腹或脐周轻压痛，肠鸣音亢进，便常规可见白细胞增多及有黏液。

（2）阑尾炎：患者为转移性右下腹疼痛，逐渐加剧，体温略升，常有恶心、呕吐，查体麦氏点压痛，外周血白细胞升高。

（3）急性胆囊炎/急性胆道感染/胆石症：患者常在饱食或进食油腻食物后发作，多见于中年女性，为持续性右上腹疼痛，向右肩背部放射，常伴寒战、发热、黄疸及毒血症，查体右上腹明显压痛，墨菲征阳性，有时可触及肿大的胆囊。外周血白细胞升高，胆红素升高，肝功能异常，ERCP检查可发现胆道充盈缺损、胆总管增宽。

（4）胆道蛔虫病：患者有吐蛔虫史，常为剑突下剧烈钻顶样疼痛，辗转不安，间歇期隐痛或不痛，常伴有恶心、呕吐、发热、黄疸，查体剑突下深压痛，与腹痛程度不相称，外周血白细胞增高、嗜酸性粒细胞升高，粪便可找到蛔虫卵。

（5）急性胰腺炎：患者多有胆道疾病史、暴饮暴食或饮酒史，为突发中上腹或偏左侧腹部的剧烈疼痛，可向后背放射，常伴恶心、呕吐、发热及腹胀，查体中上腹和（或）左上腹压痛，重症可有反跳痛和肌紧张，实验室检查血、尿淀粉酶增高，重症患者可不高，血钙下降，血糖升高，CT显示胰腺水肿，周围渗出，重症可有坏死灶。

（6）腹型过敏性紫癜：患者通常存在过敏原刺激，常脐周或下腹部突然发作性腹部绞痛，常伴有皮肤紫癜，查体脐周或下腹部压痛，实验室检查毛细血管脆性试验阳性，嗜酸性粒细胞升高。

（7）胃十二指肠穿孔：中青年多见，有溃疡病史，一般先中上腹痛，后可扩散至全腹，剧烈疼痛呈刀割样。患者常被动体位，伴恶心、呕吐，重者可有休克。全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，腹部X线平片显示膈下游离气体。

（8）黏连性肠梗阻：患者常有腹部手术史或腹膜炎史，多脐周或全腹阵发性绞痛，恶心、呕吐、腹胀。停止排气排便。查体脐周或全腹压痛，可见肠型或蠕动波，发生绞窄时，可有腹膜刺激征，腹部X线平片显示肠腔扩张，并有液平。

（9）肾输尿管结石：患者常有既往反复发作史，多为一侧腹部或腰部剧烈阵发性绞痛，向腹股沟或外生殖器放射。同时会有恶心、呕吐，尿频、尿急等表现，体检肾区叩痛，一侧腹部压痛，尿常规检查可见红细胞，X线平片或肾盂造影显示结石。

（10）急性肠系膜动脉栓塞：患者多有动脉硬化或心脏瓣膜病、房颤史，中老年多见。腹部剧烈持续疼痛，呕吐频繁，可有休克，早期症状重，体征轻，随病情进展可出现明显压痛及腹膜刺激征，实验室检查外周血白细胞升高，诊断性腹穿抽出血性液体，B超显示肠壁水肿增厚。

（11）肝脾肠系膜破裂：患者常有腹部暴力压迫或挫伤，常全腹疼痛，伴有失血性休克，肝脾或系膜区压痛，波动全腹可有移动性浊音，实验室检查血红蛋白进行性下降，腹腔穿刺抽出鲜血。

（12）外伤性空腔脏器破损：腹部暴力压迫或挫伤时发生，先局限后扩散至全腹，开始为锐痛，后为持续性痛，可有恶心、呕吐，发热及休克，患者呈局限或全腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，血白细胞增高，腹穿可抽出肠内容物或渗出液。

（13）急性盆腔炎：是15~35岁的女性患者引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：外周血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。

（14）腹主动脉瘤破裂：常见于60~70岁的老年患者，男性患者有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：腹部和腰背部持续性剧烈疼痛、腹部可触及搏动性肿块、低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查

（15）胸、腹主动脉夹层：是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。

（16）铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。

（17）糖尿病酮症酸中毒：发病前患者表现为口干、乏力及多尿多食等症状，先出现呕吐再发生腹痛，具体特征是体征轻、弥漫性以及症状重等，表现为上腹部疼痛、脐周疼痛症状，少数患者存在腹泻或者恶心呕吐的现象，机体酮体及尿糖呈强阳性，血糖值升高明显。

（18）宫外孕：患者在妊娠囊破裂前，无明显症状，部分患者出现腹痛、阴道少量出血症状，一旦妊娠囊破裂，患者则会出现剧烈腹痛，阴道出血等，严重的甚至出现休克。

4.急性腹痛的诊断[3]

（1）急性腹痛部位诊断

腹痛的部位为寻找病因提供了线索，并对病变具有定位意义。急腹症主要发病部位包括左上腹痛、右上腹痛、中腹痛、中上腹痛、中下腹痛、右下腹、左下腹痛。一般情况下，对于左上腹痛，多见于急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等；对于中上腹，多见胆道蛔虫病、溃疡性穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝；对于右上腹，多见十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等；对于脐周，疼痛多见小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎及慢性腹膜炎；对于左下腹，多见腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌等；对于中下腹，多见宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔病变及痛经等；对于右下腹，多见阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核以及肠肿瘤等。

（2）腹痛发病机制及性质诊断

根据腹痛发病机制及性质诊断，主要包括内脏性疼痛、躯体性疼痛和牵涉性疼痛。内脏性疼痛常为钝痛，痛阈较高，疼痛范围广泛、弥散，很难定位，常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉缓等迷走神经兴奋的反应。躯体性腹痛具有以下特点：痛觉敏感，定位准确，疼痛剧烈，尤其是对炎症、脓肿、化学刺激更为敏感，可因体位改变、咳嗽或深呼吸而加重。牵涉痛特点如下：距离原发部位较远，多为酸痛、钝痛和牵涉痛，有时痛觉比较尖锐，定位明确，其部位有一定的规律性，与病变器官的神经节段分布相一致，无固定压痛点。

（3）腹痛特征判断

根据腹痛特征判断可以从发病诱因，起病方式，腹痛时间、性质，加重和缓解因素、放射性方面等方面进行判断。外伤后突然发生剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后，突然出现腹痛，应考虑肠扭转或尿路结石；既往有溃疡病史，突发腹部剧烈疼痛时，应考虑溃疡病急性穿孔；暴饮暴食后出现中上腹部疼痛，应考虑急性胰腺炎、胆囊炎和胆石症。

疼痛发生的快慢常常是评价疾病严重程度的一个指标。突然发生的、严重的、定位准确的腹痛常常是腹腔内严重疾病的结果，如内脏穿孔、肠系膜梗死或动脉瘤破裂。

进展情况是评价腹痛持续时间的重要因素。在某些疾病中，如胃肠炎疼痛是自限性的，但另一些疾病如急性阑尾炎，疼痛则呈进行性发展的，绞痛表现为渐增渐弱的形式，这在某些疾病中具有诊断意义，如肾绞痛。

腹痛的持续时间也非常重要。已经持续一段时间（如数周）腹痛的患者与持续几小时后几天腹痛的患者，前者罹患危机生命的疾病可能性较小一些。

腹痛的性质在一定程度上可以反映病变的性质。胆道蛔虫为钻顶样疼痛，机械性小肠梗阻为间歇性伴有阵发性加重的疼痛等。不同性质的腹痛往往可以为同一疾病的不同阶段，如阑尾腔内梗阻时表现为右下腹阵发性疼痛，继发细菌感染转化为持续性疼痛。

疼痛发生的环境或者加重因素可能为诊断提供重要信息。疼痛与体位改变、进食、排便、精神状态的关系非常重要。例如腹膜炎的患者根本无法活动，双腿蜷曲固定不动可使腹膜炎疼痛减轻，活动、咳嗽常使疼痛加剧。而肾绞痛的患者则不停变换体位来寻找可能减轻疼痛的舒适体位。有时特定食物加重疼痛，一个经典例子就是脂肪食物和胆道疼痛之间的关系，而十二指肠溃疡的疼痛则常因进食而缓解。对比之下，胃溃疡或慢性肠系膜缺血的患者则可能进食后疼痛加重。

对于放射性疼痛，其中胰腺炎的疼痛主要由左腰背部放射，胆囊炎疼痛主要向肩背部放射，输尿管结石绞痛多向大腿、会阴侧放射。

（4）腹痛伴随症状判断

详细采集与腹痛并存症状的相关病史需引起重视。应该采集相应的全身症状（如发热、寒战、盗汗、体重减轻、肌肉疼痛、关节痛）、消化系统症状（如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘）、黄疸、排尿困难、月经改变及妊娠情况等。仔细回顾这些症状可能提示重要的诊断信息。例如，呕吐物为胃内容物提示胃出口梗阻，而带有粪质的呕吐物则提示远端小肠梗阻或结肠梗阻。

一系列的结果可能显示一种特殊疾病的本质。卵巢卵泡破裂出血约在两次月经期间，即在前次月经开始后12~14天，而黄体破裂则在月经中期以后，即约下次月经前14日以内。卵巢囊肿蒂扭转的患者则可能有月经不正常的病史，如闭经、少量不规则阴道出血等。

腹痛伴随发热，多提示为炎症、恶性肿瘤等；对于腹痛伴随消化道出血，多提示为消化性溃疡、胃炎等；对于腹痛伴腹泻患者，多提示为肠道炎症；对于腹痛伴血尿，多提示为泌尿系结石；腹痛伴阴道出血，多提示为宫外孕、流产、黄体破裂等。

5.急性腹痛的辅助检查[3]

（1）诊断性腹腔穿刺：对急腹症的诊断有很大的实用价值，尤其是实质性脏器破裂出血、空腔脏器穿孔，阳性率为84.4%~%。

（2）实验室检查：所有腹痛的患者都应进行血常规分类检查和尿常规检查。白细胞增多、中性粒细胞比例增加为感染反应，若有核左移为炎症进展的表现，若白细胞内出现中毒颗粒为严重感染反应。尿比重增高常提示失水，是补液的指征。蛋白尿、尿酮体阳性、尿糖阳性、脓尿均可为诊断提供重要线索。所有下腹痛的育龄期妇女都应进行血/尿妊娠试验，上腹痛患者应进行肝功能和血淀粉酶检查。

（3）放射学检查：诊断性影像学检查必须要解决基于病史、查体和实验室检查所带来的鉴别诊断问题。

急性腹痛患者最常进行的影像学检查是腹部X线平片。在一些病例中超声是首选检查（如胆管疼痛、胆囊炎、异位妊娠、卵巢囊肿或输卵管脓肿的患者）。心电图的检查有助于与急性心肌梗死的鉴别诊断。

对急腹症最有用的影像学检查技术是CT，腹部和盆腔CT扫描可以检测气腹、异常肠管气体和钙化。而且，CT可以发现炎症性病变（如阑尾炎、憩室炎、胰腺炎和脓肿），新生物（如结肠癌、胰腺肿瘤），以及创伤（如肝、脾、肾的损伤）。CT也可提供血管病变的信息（如门静脉栓塞、门静脉炎和血管瘤），腹腔内或腹膜后出血（如创伤、肾上腺出血、肝癌破裂）。

其他放射学检查偶尔也应用其他影像学检查，包括磁共振（磁共振血管成像和胰胆管磁共振成像，前者是一种有效评价内脏血管畸形的无创措施，而后者则对评价胆囊和胆道结石更为敏感）。内镜可以有效评价胃、十二指肠、结肠黏膜溃疡、肿瘤、缺血和炎症。

（4）其他诊断方法：其他不常用的有效方法包括腹腔灌洗、腹腔镜和剖腹探查。剖腹探查仅用于根据病史和查体已经确诊的腹腔内严重疾病（如钝性创伤后脾破裂、腹主动脉瘤破裂），或用于不治疗即会致命的极少数患者。

6.急性腹痛的治疗[1]

对于急性腹痛未明确诊断的患者，需要密切监测患者的病情，在观察期间要禁止应用麻醉、镇痛剂、泻剂等药物，防止影响病情观察。对于急性腹痛患者，需掌握患者的全身情况，首先纠正其休克状态，并建立输液通道，补充血容量，待患者病情好转后，再对其进行处理，以为患者手术奠定基础。对于病情严重的患者，需要即刻找出病因，对因解决，以提高救治率。

（1）手术治疗：手术治疗多用于急腹症的治疗，很多急性腹痛患者多需要紧急手术进行治疗，常见的适应证包括腹腔内病变严重患者、进行性内出血征象患者、肠梗阻存在血运障碍患者、突发性剧烈腹痛患者。

（2）非手术治疗：对于急性腹痛患者采取非手术治疗时，需要掌握的适应证如下：①急性腹痛病因不明、腹部体征轻的患者，多采取非手术疗法；②急性腹痛病因明确的患者，虽然存在手术指征，但患者全身状态下，不能忍受手术治疗，则多釆取非手术治疗。③对于腹痛时间3d，但全身抵抗力强，且病情变化不大，可以暂时不进行手术治疗，防止对机体造成破坏[1]。

（3）其他治疗：急性腹痛的救治除了上述常规治疗外，还存在自救、急救的特殊性，以即刻致命性腹痛为例，对于该类腹痛患者可能突然出现心搏骤停，进而诱发猝死。对于即刻致命性腹痛患者的救治，方法如下：患者需立即休息，协助患者取半卧位、卧位，放松全身，减少患者恐惧感、紧张感，并立即拨打急救电话，在现场经过救治后，在心电监护医院。在救护车未到前，可以对患者的血压、脉搏进行测定，若患者血压低于正常水平，可以予以患者服用硝酸甘油类药物。

7.总结

对急性腹痛患者进行诊疗的过程中，需要按照“从重思维”的模式开展工作，当患者的意识比较清晰，能够独立自主地进行活动时，需要向患者询问姓名、年龄、病史、手术史以及并发症等等情况。患者在入院之后，需要对其进行常规的检查，对患者的身体状况有一个详细的了解，对患者的发病情况、并发症等进行仔细检查，如果有必要，需要进行诊断性腹腔穿刺，从而提升诊断准确性。所有患者在进行诊断的过程中，均需要进行血常规、粪常规、血液生化以及尿常规等检查，同时对患者的实际情况进行分析，决定是否进行X射线、心电图、胃镜、肠镜以及腹部超声等检查工作。如果患者的病情十分严重，出现腹部剧烈疼痛、出虚汗、脸色苍白以及心脏部位异常等情况，必须要及时地进行抢救，同时开展心电酶、心电图等检查工作，通过建立吸氧以及静脉通道，保障患者生命安全。在明确病因之后，有针对性地采取治疗工作，以使患者尽快康复[4]。

参考文献：

1.林玉儿，宋震亚.引起腹痛的消化系统疾病.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）;43.

2.中华医学会;中华医学会杂志社;中华医学会消化病学分会;中华医学会全科医学分会;中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会;消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组.慢性腹痛基层诊疗指南(年).中华全科医师杂志;7.

3.林三仁.消化内科学高级教程:人民军医出版社;.

4.胡琨.消化内科急性腹痛患者60例临床诊疗分析.现代医药卫生;:-.

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