华山论剑第一期经典大脑中动脉取栓病

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乔兴茂

医院神经内科主任，山东省健康管理协会神经病学专业委员会常委，山东省脑血管病防治协会慢性脑缺血专业委员会常委，山东省脑血管病防治协会预防专业委员会委员，山东省脑血管病防治协会脑卒中筛查与防治专业委员会常委，山东省脑血管病防治协会介入专业委员会急性脑卒中再通协作组常务委员，烟台市医学会脑血管病专业委员会委员，烟台市医学会神经内科专业委员会委员，龙口市脑血管病质控中心常委。

工作经历：在脑梗死的诊断与治疗上积累了丰富的临床经验，年开展脑血管病的介入治疗，目前科室能开展急慢性颅内外血管的闭塞开通治疗，颅内动脉瘤治疗。

本病例属于比较经典的大脑中动脉闭塞介入再通案例，由医院分享，孙勇主任带组手术。

患者8岁青年男性，主诉“突发言语不清伴右侧肢体无力5小时入院。

查体：神志嗜睡，左侧凝视，右侧中枢性面瘫，混合性失语，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。急诊卒中绿色通道常规完成了CT+CTA+CTP评估！8周岁，除去产妇高凝状态、大动脉炎等，可以说是我们目前为止收治过的最年轻的急性大血管闭塞患者。重点是——没有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等任何危险因素，既往无特殊，没有器质性心脏病史！是的！你没听错，不是只有老年人、或者得了三高的人群才存在卒中风险！普通人也是可以发生急性脑卒中的！去年我们也收治过两例没有任何危险因素的青年急性脑卒中患者，一个是厨师，另一医院的医务工作者。都是正值壮年，家里的顶梁柱！而且本患者正好还忘了交医保！家庭一般，可以说是屋漏偏逢连夜雨。

下面分析病情：

从CT平片来看，患者已经出现左侧枕叶及分水岭区的梗死（箭头）不过不要紧，这不足以吓退我们的治疗积极性，患者已超出溶栓时间窗，但还是可以通过CTP评估“组织窗”，来决定最后是否尝试介入取栓！好在CTP提示除了核心梗死区，患者仍存在较大的不匹配区域！“组织窗”允许，家属积极，软硬件跟得上，手术医生也就有了底气！所以，上！上去造影后发现：患者左侧大脑中动脉M主干（橙箭头）后闭塞，颞干（红箭头）保留，存在部分代偿（绿箭头）。标准侧位片显示大脑中动脉供血区消失。由于5FNavien中间导管只剩5cm的了，怕抽吸时不够长，所以使用了90cm的6Fcook长鞘导引。图中：红色箭头为Navien中间导管头端，橙色箭头为Rebar8微导管头端。各级导管到位后，常规支架释放。第一次拉栓还算顺利，M主干通了！但是正侧位片上能看出大脑中分支血管数量及灌注均不是很满意。这是第一次拉出的血栓，个头不小，而且是红白混合的栓子，从造影片上可以推测M2各级分支继发的新鲜血栓不少，负荷挺重！结合病史、影像学及血栓特点，这时候我们首先考虑病因是栓塞，隐匿性心脏栓子？？具体留待术后进一步检查，先把手术做完！第二次取栓准备同时，静脉应用替罗非班（神药）抗新鲜血栓形成！然后微导丝超选，Rebar到位微量造影，支架第二次释放。第二次拉栓后，M2分支再通一部分，脑血流及灌注达2b级，豆纹动脉显影也很好（箭头）但正侧位造影总觉得还缺少点什么！第一次和第二次拉出的血栓，都不小！可能一般人做到这里就结束了，但本着审慎严谨的态度，还是决定再仔细转角度确认！果然，发现M2其实是三干，下面还有一支没通！已经拉了两把，而且影像学达到2b开通了，到底还取不取呢？考虑到患者还年轻，而且缺血再灌注时间超过6小时，也许每一支穿支的开通都对后期神经功能康复产生巨大影响——孙勇主任在权衡获益和风险后，决定再试试！第三次支架取栓。第三次拉栓后，最后一干部分再通，可以看到血流对比之前走得更远了（箭头），但仍没做到完全再通。第三次拉出的血栓，每把都有，可见血栓负荷确实大！已经做到这一步了，不完全开通似乎有点不甘心，而且确实可惜了。时间没耽误多少，所以决定最后不管通不通，再来一把！第四次支架释放后，血管形态确实比之前好了很多，看到了希望的曙光！揭晓结果前先把最后拉出的血栓放上来，把把都有，绝不落空，可以说是“小李飞刀，例无虚发”！血栓留存。最终结果令人欣喜——左侧大脑中三干全通！最后造影的工作位及正侧位片。术后6小时CT，左基底节隐约可见梗死暗区，伴造影剂外渗（非出血）。术后第二天CT，内囊区核心梗死，大面积脑梗没有形成，也未见恶性水肿，中线结构居中。术后患者神志转清，语言理解及运用较前好转，但是右侧肢体肌力没有得到立刻改善，上肢0级，下肢级，NIHSS评分下降到分。考虑患者年轻，再灌注好，结合我们以往的救治经验，还是有不小的机会能够恢复自理能力，重新投入社会的！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇