TCT中国论坛1例ACS合并严重左室功

作者：医院张奇，医院唐礼江

年经导管心血管治疗学术会议（TCT）于当地时间10月29至11月2日期间在美国华盛顿召开。TCT有两场以中国专家为主导的学术专场，分别是10月31日的MeetingCHIPSfromChina（复杂高危病变中国论坛）和11月1日的CIT

TCT。

在MeetingCHIPSfromChina，张奇教授、郭宁教授等人分享了严重钙化病变、慢性阻塞病变、左心室功能不全、STEMI多支病变等复杂高危病变的精彩案例。病情介绍男性，82岁，一周内反复胸痛就诊，入院查心电图示房颤，ST-T变化，血清心肌蛋白定性检查阳性，心脏超声检查提示左室射血分数20%。入院后患者症状持续加重，出现气促、端坐呼吸，血压降低。临床诊断为：非ST段抬高型心肌梗死，心源性休克。紧急冠脉造影提示左主干严重狭窄约90%，左冠脉血流减慢（TIMI2级，图1）；右冠脉近中段次全闭塞，血流TIMI1级（图2）。

图1

图2

介入治疗策略

考虑患者严重左心功能不全，介入治疗开始前植入体外膜氧合（ECMO），在ECMO支持下首选快速完成右冠支架植入，恢复右冠血流（图3）。

图3

随后进行左冠脉介入治疗，导丝尝试进入前降支血管未能成功（前降支血管开口位于左干狭窄病变后，且角度呈回折状（图4）。

图4

导丝尝试进入前降支期间患者血流动力学状态在ECMO支持下尚稳定，但透视下提示心脏收缩缓慢，主动脉窦底部造影剂排空缓慢，考虑心脏缺血加重，遂快速扩张左主干病变（3.0x15mm预扩张球囊，图5）。

图5

球囊扩张后左冠脉血流改善，前降支血管开口未见明显进一步受累（图6），再次尝试前降支植入导丝仍未成功。

图6

遂决定左主干至回旋支植入支架，解除左主干狭窄，术后左冠脉血流恢复（TIMI3级）。前降支开口及近中段高度狭窄，但血流恢复TIMI3级（图7）。

图7

考虑患者高龄、基础心功能状态、整体手术时间、即刻效果等因素，决定停止首次介入治疗。ECMO支持下返回监护病房，强化药物及观察。术后5天停用ECMO，拔出气管插管，同时植入IABP过渡（2天）。术后10天复查心超提示射血分数恢复到43%，一般情况稳定，于术后29天出院。

2月后再次入院行前降支PCI，复查造影提示右冠脉、左主干-回旋支支架良好，前降支近中段中重度狭窄（图8，图9）。

图8

图9

保护回旋支后，再次尝试导丝进入前降支顺利，遂于前降支中远段至开口植入支架，于前主干支架呈“T”支架术式，完成对吻扩张后造影提示支架扩张良好，血流TIMI3级（图10）。

图10

病例总结

严重左心室功能不全及心源性休克患者介入治疗过程中左室辅助装置的应用可显著提高手术安全性及成功率。现有临床可应用的装置包括主动脉内球囊反搏泵、Impella及ECMO等，三者相比，IABP所起到的左心室降负荷作用最小；Impella装置在国内应用较少；ECMO可起到类似体外循环的作用，但需要临床麻醉科、外科等多团队合作。本例患者PCI治疗前后应用ECMO辅助，使得患者平稳度过了急诊PCI治疗并得到了良好的恢复。

急诊PCI治疗的首要目的应该是恢复冠脉血流，特别是“罪犯”血管血流，而非修复所有冠脉狭窄（非血流限制性）病变。本例患者在急诊术中由于病变解剖特异，未能一次性解决其前降支血管狭窄，但其血流已恢复TIMI3级，考虑患者耐受性等整体情况，未对前降支狭窄病变做过多干预。与此同时，考虑前降支血管病变的严重性及完全血运重建的必要性，术后2个月对患者前降支行PCI治疗成功，使患者预后得到最优化。







































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