云南省第一人民医院药学部中国经皮冠

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经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是治疗冠心病最有效手段之一。PCI操作中血管内膜损伤，加之急性心肌梗死患者本身存在严重的血栓负荷，因此围手术期的抗栓治疗是减少PCI后血栓事件、抑制局部血栓形成的有效手段，但同时可增加出血事件。新近发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗（）》就PCI围手术期抗栓治疗策略进行了更新，本文就新指南对PCI围手术期抗血栓治疗策略与大家共同分享。

已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的患者，术前6h以上PCI，给予氯吡格雷～mg，术前2～6h给予氯吡格雷mg（Ⅰ，A）；

对于长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可考虑重新给予～mg氯吡格雷的负荷剂量（Ⅱb，C）；

如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷～mg、阿司匹林～mg（Ⅰ，C）；

不推荐接受择期PCI的患者常规应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI），只有紧急情况下才考虑使用（Ⅱa，C）。

关于双联抗血小板（简称“双抗”）应用的持续时间，新版指南中推荐对稳定性冠心病置入DES（Drug-Elutingstent，药物洗脱支架）患者双抗持续时间缩短为6个月（Ⅰ，B）；对其中高出血风险患者可考虑短于6个月（Ⅱb，A）；对高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后双抗疗程可缩短至1～3个月（Ⅱb，C）。

在抗凝治疗方面，新增了对稳定性冠心病高出血风险患者使用比伐芦定的推荐。强调如有肝素诱导的血小板减少症，推荐使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/（kg.h）维持至术后4h）（Ⅰ，C）；高出血风险患者，推荐使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/（kg.h）维持至PCI后3～4h）（Ⅱa，A）。

所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的ACS（AcuteCoronarySyndrome，急性冠脉综合征）患者，首选替格瑞洛（负荷剂量mg、维持剂量90mg，2次/d）。同时，需要长期口服抗凝药治疗的NSTE-ACS（Non-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndrome，非ST段抬高急性冠脉综合征）患者首选氯吡格雷（负荷剂量mg、维持剂量75mg，1次/d）（Ⅰ，B），以及无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌的ST段抬高型心肌梗死（STElevatedMyocardialInfarction，STEMI）患者首选氯吡格雷（Ⅰ，B）。

在双抗疗程方面，除非存在出血风险较高等禁忌证，建议ACS患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月（Ⅰ，A）；对缺血风险高、出血风险低的NSTE-ACS患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗1年（Ⅱb，A）。

需要指出的是，替格瑞洛的不良反应有轻度出血发生率增高、诱发心动过缓等，尤其服用早期呼吸困难发生率较高。

新指南建议ACS患者在紧急情况或发生血栓并发症时才考虑使用GPI(GlycoproteinⅡb/ⅢaReceptorInhibitor，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)（Ⅱa，C）。其中，未知冠状动脉病变的NSTE-ACS患者，不推荐行GPI预处理；版指南不推荐STEMI患者提前应用GPI预治疗（Ⅲ，B），但新版指南指出转运行直接PCI的高危STEMI患者可于PCI之前使用GPI（Ⅱb，B）。

在抗凝治疗方面，目前ACS患者抗凝治疗争议焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。基于来自中国人群的BRIGHT研究，新指南提出了STEMI直接PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的新方案。对ACS患者PCI术中抗凝，比伐芦定与传统抗凝药物肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，且比伐芦定的证据水平从B级升高到了A级。

未完待续

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