严重的脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血初期手术

严重的脑动脉瘤性蛛膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是指经急诊抢救后WFNS分级仍在IV-V级的aSAH患者，其致死率和致残率极高。以往采取守旧医治，仅对临床症状有所改良的患者斟酌手术干预，因此很多患者死于动脉瘤再破裂出血或血管痉挛。近几十年来，对症状较轻的aSAH的患者推荐初期（即aSAH后72小时之内）手术，可使患者取得较好的预后。但是如何掌控严重aSAH患者的手术时机仍无定论，医院神经外科的ZhaoB等展开回顾性研究，对初期手术（aSAH后72小时之内）与延期手术（72小时以后）的患者疗效进行比较。结果发表在年9月的《Neurosurgery》上。

研究从两个大型数据库中回顾性选取严重的aSHA患者，纳入标准包括，岁，WFNS分级IV至V级和急诊抢救后未见改良。排除标准是：急诊抢救时患者死亡或家属放弃医治，WFNS分级由I-III级进展至IV-V级，病发21天后接受手术医治和随访时间少于6月。统计分析患者年龄、性别、吸烟史、既往病史、急诊抢救后的GCS和WFNS分级、是不是脑疝、Fisher分级、是不是脑内血肿或脑室内出血、动脉瘤位置、动脉瘤大小和数量、术后再出血和手术时间、手术记录、术后并发症、出院时状态等资料。术后并发症包括：动脉瘤再出血、症状性血管痉挛、产生脑梗死、脑积水、脑膜炎和肺炎等。平均随访时间为12.5个月，依照mRS评分将患者预后分为极好（分）、非常好（分）、好（分）和不好（分）4组。

共纳入例严重aSAH患者，其中80例实施初期手术，患者平均年龄为54.9±11.5岁，动脉瘤大小平均为6.0±4.0mm。单因素分析结果指出，初期手术患者的特点是多为急诊抢救后WFNS仍为V级（p〈0.01）、Fisher分级低（p=0.04）、出现过脑疝（p〈0.）、伴随脑内血肿（p〈0.01）和无脑室出血（p=0.03）者。初期手术的患者多作去骨板减压术（p〈0.01），而延期手术的患者术前多给予平静医治（p=0.02）。多因素分析显示，脑疝和Fisher分级低为选择初期手术的独立因素，去骨瓣减压术在初期手术中实行较多（表1）。

表1.初期与延期手术患者之间单因素和多因素分析的差异。

73例（91%）初期手术患者和32例（84%）延期手术患者术后出现严重并发症，但严重并发症发生率未见显著性差异。比较出院时和最后1次随访时患者的恢复情况，发现预后极好组患者40例（34%），预后好组58例（49%）。初期与延期手术后患者的预后类似，调剂WFNS分级、Fisher分级、有否脑疝、脑内血肿或脑室内出血、平静医治和去骨板减压等因素的影响后，初期手术患者的预后略优于延期手术患者（OR2.5，95%CI0.。2，p=0.09）。对影响预后的因素进行单因素分析，可见年轻（p=0.03）、急诊抢救后GCS评分高（p=0.01）、WFNS分级IV级（p〈0.）、Fisher分级低（p=0.02）、未产生脑疝（p=0.02）、无脑室内出血（p=0.04）和大脑中动脉动脉瘤（p=0.03）与极好预后相干。多因素分析提示，年轻（p=0.01）、急诊抢救后WFNS分级IV级（p〈0.01）、大脑中动脉动脉瘤（p=0.02）为极好预后的独立预测因子（表2、3）。

表2.初期手术与延期手术患者预后的影响因素分析。

表3.多因素分析极好预后的预测因子的结果。

作者认为，产生脑疝和Fisher分级低的患者应当在初期接受手术医治，初期手术可使这类患者取得更好的预后；年轻、急诊抢救后WFNS分级IV级和大脑中动脉动脉瘤患者出现极好预后的可能性更大。

（医院泽铭编译，江苏医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、医院陈衔城教授终审）

《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各