天坛周记middot第期右

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第期

作者

孙勇，宋敏，王坤，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

病例详情

患者，女性，62岁，主因“发作性左侧肢体无力1年半，再发7天”入院。医院头颅MRA（-01-21）：右大脑中动脉M1段狭窄（图1A）。予以内科药物治疗，1年前反复，同期头颅MRA（-06-07）：右大脑中动脉M1段狭窄，狭窄程度较前略有加重（图1B）。7天前，患者症状反复，MRA（-05-20）：右大脑中动脉M1段闭塞（图1C）。MRI：右岛叶，颞叶，及半卵圆中心多发梗死（图1D-F）。

图1

入院后高分辨磁共振成像（-05-27）：右大脑中动脉M1段起始段闭塞（图2A）；血管壁成像提示闭塞远近端均有正常血管床（图2B-D）；ASL灌注成像提示右大脑中动脉供血区域低灌注（图2E-F）。

图2

DAS（-05-27）：右大脑中动脉M1段起始段闭塞，闭塞远端供血区域由同侧大脑前动脉和大脑后动脉经软脑膜动脉代偿（图3A-D）。

图3

TEG：AA%，ADP33.2%。

既往：高血压病史。

查体：左侧肢体肌力5级-。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）及降压治疗。

诊断

症状性右大脑中动脉M1段闭塞

术前讨论

●1.术前讨论：患者磁共振提示右大脑中动脉供血区域多发梗死，结合ASL灌注成像所示的相关区域低灌注，考虑右大脑中段闭塞是本次发病责任病变，有血管内介入治疗指征。结合去年的影像学资料，考虑右大脑中动脉可能近期闭塞。

●2.治疗策略：微导管结合微导丝通过病变，拟先单纯球囊扩张，择期再放置自膨支架。

●3.相关风险：开通失败、夹层、及开通后高灌注出血风险。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放置在右颈内动脉C1段。路径图显示右大脑中动脉M1段闭塞（图4A）。将Pilot50微导丝（0.″，cm）与SL-10微导管同轴，通过闭塞病变，后更换为Synchro微导丝（0.″，cm）选入大脑中动脉M3段，撤出微导丝，经微导管造影证实，微导管头端位于真腔（图4B）。交换技术，更换Transend微导丝（0.″，cm）。经微导丝输送Gateway球囊（2.0×9mm）定位于闭塞段，扩张三次（图4C，D）。扩张后经SelectPlus微导管置入Enterprise（4.0×16mm）支架（图4E）。观察10分钟无改变结束治疗（图4F）。

图4

术后立即复查头CT未见出血。

术后CTA：右大脑中动脉M1段支架术后，血管通畅（图5A）。

术后CTP：右半球低灌注较术前改善（图5B）。

图5

讨论

本例右大脑中动脉M1段闭塞，考虑系近期闭塞，开通几率较高。结合既往MRA资料，能判断闭塞远端血管走形方向，对于术中微导管及微导丝走行方向调控大有裨益。本例开通过程中，因闭塞段球囊扩张后弹性回缩明显，不得以扩张了三次，但最终还是取得了较为满意的扩张效果。

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