超选择性脑血管造影

血管造影时导管进入主动脉一级分支血管时习惯称为选择性血管造影，而导管进入二级甚至三级分支血管时称为超选择血管造影。当需要重点观察某一血管并希望减少其他血管影像的干扰时，考虑行超选择性脑血管造影。导管插入颈内动脉或椎动脉开口后进行的脑血管造影称为超选择性脑血管造影。但当这些血管的开口有斑块或狭窄，或经过的大血管有病变时，禁忌行超选择性脑血管造影。

大部分患者进行超选择性脑血管造影不存在太大困难、但对于一些高龄患者，当导管进入弓上大血管开口后需做超选择性脑血管造影时，很多情况诸如主动脉弓及胸腹主动脉、髂动脉的迂曲、目标血管近端和主动脉弓成角较大或弓上大血管近端成角大于90°，尽管导丝已进入超选的血管、而导管同轴跟进时产生的明显张力，可使造影导管及导丝弾入主动脉弓内。可通过下述4种方法完成超选择性脑血管造能:用复合弯曲导管如Simmons导管，导管进入大血管部位较深时，通过交换导丝更换单弯导管再进行超选择性脑血管造影;②嘱咐患者深呼吸，心脏及主动脉弓下降，同时尽量将颈部转向目标血管的对侧，此操作可使目标血管的近端扭曲拉直;③若由胸腹部及髂动脉迂曲导致超选困难时可使用长鞘，一方面可使部分迂曲血管拉直，增加造影导管对前送力量的传导，另一方面通过血管鞘的支持可以使导管的后坐力得到支撑，而使得导管进入超选的目标血管;④造影导丝头端的塑型，目前我们所用的导丝基本上都为0.英寸亲水导丝，对导丝进行塑型时会损伤导丝的亲水层，同时有潜在的増加导丝断裂在血管中的可能性，但某些特殊情况下我们不得不对导丝头端塑型而进行一些变异或扭曲血管的选择性造影。导丝塑型工具可选用穿刺针、血管钳的光滑面或2ml的注射器，用右手示指及拇指持塑型工具，将导丝头端置于塑型工具及术者示指中间，并给予一定的压力，向后匀速拉动导丝，导丝头端即可形成一定弧度的弯曲。给予的压力越大、导丝头端的弯曲角度越大，切忌在某一点试图折弯导丝而达到塑型目的，这样可能折断导丝的内芯面在随后的操作中使导丝头端断裂在血管内。这种造影导丝的塑型技巧在脑血管支架中导引导丝的塑型中仍然适用，只是给予的力量要小得多。

经交换导丝进行导管更换的技巧无论对于初学造影者或进行脑血管介人治疗都很实用，特别对于一些复杂的脑血管造影需用复合弯曲导管(大部分指Simmons导管)者，我们虽然“寻找”到弓上大血管开口，但无法进行一些分支血管的超选择性造影，此时我们会用到交换导管技术，即在复合弯曲导管进人弓上大血管开口后，送入交换导丝(长cm或cm)进入该血管较深位置，固定导丝，后撤出复合弯曲导管，肝素生理盐水擦拭导丝后以同轴方式送入单弯导管，单弯导管进入该血管较深位置可退导丝然后继续找分支血管的开口(要点:在单弯导管未到合适位置前始终保持导丝位置不动)，超选择性血管造影具体操作步骤如下：

颈内动脉插管

1.单弯诊断导管沿亲水导丝经主动脉弓上至无名动脉近段。

2.导丝撤入导管，轻微后拉导管，导管头朝上，直至进入无名动脉，导丝向上进入右侧的颈总动脉，导管跟进。

3.如要进入左侧颈总动脉，导管轻慢撤出无名动脉，导丝撤入导管，导管头朝向患者的左侧，直至导管头“跳入”左侧颈总动脉。上导丝，跟进导管。

4.如患者年龄较大(＞50岁)，或“牛型”号，则选用Simmons导管有助于进入左侧颈总动脉。

5.如果计划要选择性插管颈内动脉，先行颈段的颈动脉系统造影，观察颈内动脉有无动脉粥样硬化，然后，在路图下行颈内动脉插管。

6.可将患者头部转向拟插管颈动脉侧的对侧，便于导丝或导管进人。

7.到位颈总动脉后，患者的头部转向对侧，有助于颈内动脉的插管;转向同侧，有助于颈外动脉的插管。

8，如果导丝或导管不容易准进感兴趣的血管，可嘱患者咳嗽，有时可使导管弹入位。

椎动脉插管

1.单弯诊断导管沿亲水导丝上至锁骨下动脉。间断“留烟”造影剂可确定椎动脉开口位置，

2.做路图，导丝先进入椎动脉，头端可到达颈段血管的上1/3处。将导丝置于相对高位便于向上推送导管并有助于撑直开口附近的迁曲，有助于顺利通过6椎体的横突孔，C6横突孔是椎动脉由自由浮动状态变为固定位置状态的界限，也是因导管触壁而容易发生夹层的地方。

3.记住椎动脉在C2水平呈直角行向外侧，注意导丝在此处不要损伤血管。

4.撒去导丝，双冲导管。导管头位于视野内造影，观察在插管过程中有无夹层

5.如果患者有粥样硬化的风险，则在导管进入椎动脉前，先行椎动脉起始部造影，以观察有无狭窄。

6.少数情况下，左侧椎动脉直接起自主动脉弓。当在左侧锁骨下动脉未发现椎动脉起始时，头脑中要想到这种可能。

7.当血管迁曲成拌妨碍插管，将头部转向对侧，有时会有助益。如果血管过度迁曲，椎动脉插管十分困难时，可有如下选择。

1.同侧斜Towne位，可显示椎动脉起始，可将椎动脉和颈总动脉分开。

2.Headhunter导管适合穿行于迁曲的无名动脉。

3.其他的适合右侧椎动脉插管的导管有Vertebral导管和DAV导管。

4.当大血管过度迁曲或有粥样硬化性狭窄，椎动脉插管几乎不可能时，将血压表的袖带绑在同侧上肢并加压，用高压注射器向锁骨下动脉注射纯造影剂，也可达到造影的目的。小心不要将导管头置入甲状颈干或肋颈于内。大量造影剂被注入这种小血管，可引起剧痛。如果恰好有大的脊髓供血动脉源自于此，或可能直接起自锁骨下动脉，则可能引起脊髓损伤。如果导管头不能稳定地呆在锁骨下动脉中椎动脉开口近端，可将旱管头置于椎动脉开口以远。

参考文献：

1.刘新峰.脑血管病介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，.-

2.哈里刚(Harrigan，m.r)(美)著,郑宇等译.脑血管疾病与神经介入技术[M].北京:人民卫生出版社，.-