近肾腹主动脉瘤和主髂闭塞中的困难瘤颈

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当遇到困难瘤颈时，大部分血管外科医生想到的是腔内策略处理近肾腹主动脉瘤，比如开窗，主动脉内铆钉，烟囱和潜望镜技术。但是，有些患者瘤颈严重成角，尤其是近肾腹主动脉瘤的患者，是无法行EVAR手术的。此外，累及近肾主动脉的闭塞性病变又存在着其他的挑战，这时腔内干预既不可行也不安全。

1.开放手术治疗近肾腹主动脉瘤

1.1入路

近肾腹主动脉瘤是指肾上主动脉直径正常，肾动脉水平以下即刻发出的动脉瘤。它常合并严重的瘤颈成角，一般不建议行腔内治疗。在这些严重成角的患者中，近肾主动脉通常弯向患者的右侧，这给左侧腹膜后入路造成了困难。对于这些瘤颈成角的腹主动脉瘤，我们倾向于腹正中切口，除非患者十分肥胖，或者存在其他的腹部合并症[1]。

1.2阻断

如果动脉瘤紧邻肾动脉，我们建议血管阻断带控制肾动脉以后阻断肾上主动脉，防止栓子掉入肾动脉。我们不建议在腹腔干近端阻断，因为可能会导致肝脏或小肠缺血，除非动脉瘤累及到肾动脉以上，或者肾动脉和肠系膜上动脉之间没有足够的空间阻断主动脉。

1.3其他

近端吻合一般30分钟以内即可完成，可以暂时松开阻断钳，将积血和血栓性物质冲出人工血管。随后，在移植物近端、肾动脉水平以下上阻断钳，松开肾动脉血管阻断带。在这些患者中，我们一般不灌注预冷的肾保护液，因为肾缺血时间很短。完成近端吻合后，主动脉与人工血管直接相连，成角的问题也解决了。

2.近肾主动脉闭塞性疾病的治疗

2.1入路

对于近肾主动脉完全闭塞的处理，我们中心有着大量的经验。这些手术可以通过左侧腹膜后入路，也可以采用腹正中切口，大部分患者采用前者，对肥胖或存在腹部合并症的患者尤其适用。左侧腹膜后入路的缺点在于无法用血管阻断带保护右肾动脉，存在右肾动脉栓塞的风险。腹正中切口的优势在于可以用血管阻断带控制双侧肾动脉。

2.2左肾静脉

在腹正中切口暴露肾周主动脉，以及肾上主动脉阻断时，一个很有用的辅助技术是用血管阻断带将左肾静脉拉向头侧。对于主动脉闭塞性病变，为了暴露肾动脉和肾周主动脉，并非必须离断左肾静脉。但是，腹正中切口修复近肾腹主动脉瘤时，离断左肾静脉有助于暴露肾周主动脉。如果外科医生决定离断左肾静脉，一定要小心不要首先离断左肾静脉的分支。可以在靠近下腔静脉的地方阻断左肾静脉，横向穿刺左肾静脉，置入穿刺针，连接压力导管，我们已经证实左肾静脉残端压力小于35mmHg时离断是安全的[2]。

2.3阻断

当主动脉闭塞达到肾动脉水平时，我们建议在肾动脉水平以下大约3cm横向切开主动脉，这个距离允许后续在肾动脉以下水平阻断主动脉以及血管吻合。在远端主动脉内的血栓全部清除前，我们一般不用肾上阻断，以便减少肾缺血时间。接着，血管阻断带控制双侧肾动脉，肾上主动脉阻断，直视下清除肾周主动脉近端的血栓。阻断钳暂时松开，冲出血管内的垃圾，再次夹上，另一把阻断钳在肾动脉水平以下已经通畅的主动脉上阻断。这样操作的肾缺血时间通常小于15分钟。随后进行主动脉-人工血管端端吻合。

血管阻断带保护左肾动脉，阻断钳置于左肾动脉的头端

2.4肾血流保护

如果行肾上阻断，尿量一般在肾灌注恢复后15-30分钟回复。如果担心操作过程中发生肾动脉栓塞，我们建议术中多普勒超声评估肾动脉通畅度。截至目前，我们还没碰到过大的肾动脉栓塞。

引用文献：

1.RyanSV,CalligaroKD,McAffee-BennettS,etal.Managementofjuxtarenalaorticaneurysmsandocclusivediseasewithpreferentialsuprarenalclampingviaamidlinetransperitonealincision:techniqueandresults.VascEndovascularSurg.;38(5):–.2.CalligaroKD,SavareseRP,McCombsPR,etal.Divisionoftheleftrenalveinduringaorticsurgery.AmJSurg.;(2):–.

备注：

本文是对VeithBulletin年9月刊的直译，仅代表原作者本人的观点。本文翻译工作由波士顿科学公司资助。

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