姑苏神外沙龙编号会议

引言：这个月的沙龙同样精彩，来自法国的天才“少年”，世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席Froelich教授为我们展示了大量脊索瘤病例，其高超的内镜下手法和显微外科技巧印证了“天赋”的定义，他也是内镜“筷子手法”的发明人。医院的佟小光副院长，分享了经典颅底外科的各种手术入路及各种Bypass用于颅底外科的展望，展示的病例也是“石破天惊”，他提出标准的神外年轻医生培训应该是Endoscope（内镜培训）+Approach（经典入路培训）+Endovascular（介入培训）+Bypass（搭桥培训）。感谢周岱、朱凤清、张世明三位教授全程参与以及对于失败病例的精彩点评，感谢王中主任、虞正权主任、周幽心主任及陈罡副院长的精彩主持和点评；特别鸣医院张卫主任的积极参与、感医院高山主任的鼎力协助、感医院李伟生主任的精心准备，最后特别感谢科室全体同仁的全天候的参与及坚持，使得这次神外沙龙取得了理想的效果。

会议的第一项内容为授牌仪式，高山主任、周幽心主任；李伟山主任、王中主任；张卫主任、虞正权主任共同进行了“江苏省神经外科临床医学中心高新区分中心”、“江苏省神经外科临床医学中心木渎分中心”“江苏省神经外科临床医学中心吴江分中心”的授牌仪式，至此，医院、医院、医院，正式成为江苏省神经外科临床医学中心的一员。

紧接着，来自法国Lariboisiere大学医学院神经外科主席、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席Froelich教授讲述了《斜坡和颅颈交界区脊索瘤的手术策略》（SurgicalStrategiesforClivalandCCJChordomas），Froelich教授擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑膜瘤等采取神经内镜手术，提出神经内镜手术著名的“筷子手法”。Froelich教授首先指出：脊索瘤生长方式比较发散，易向周围间隙延伸，可以侵犯骨质，在硬膜之间生长，在硬膜和颅底骨质间生长，在结缔组织间隙里生长，肿瘤向周围延伸程度决定了手术的难度。Froelich教授统计的例脊索瘤病例中，硬膜内生长的占52.1%，包绕血管的占41.9%，若肿瘤突破硬脑膜，在硬膜内生长，则容易浸润血管，这类患者需要在硬膜内操作，术后可能存在脑脊液漏。Froelich教授统计了一组从年12月到年1月的74例患者，其中68%既往接收过显微手术治疗，结果显示：初次全切率74%，既往有过手术的患者全切率32%；术中出现脑脊液漏的占47.3%，术后出现脑脊液漏的比例为19%（Froelich教授认为术后脑脊液漏比例高可能与他们治疗中心接受再次手术的患者人数多有关）。Froelich教授主张微侵袭入路：筷子手法，单鼻孔，2手2器械，不需要扶镜子的助手，尽量保护鼻腔内的解剖结构，筷子手法的吸引器头端要有良好的可塑性，并且可以两个手指捏住旋转，该手法可以很好地控制吸引器头端的运动，减少机械冲突。随后Froelich教授向我们展示了应用“筷子手法”切除脊索瘤的手术视频，高超的技艺令人叹为观止。除了精通内镜治疗，Froelich教授还向我们展示了远外侧经髁入路、乙状窦前入路、颞下入路、经口咽入路切除颅底、颅颈交界区及高颈髓脊索瘤的精彩手术视频，并说明了如何合理地选择合适的手术入路和手术方式，最后总结多模态-显微镜-内镜的联合运用是至关重要的。神经内镜技术发展迅速，隐约有与经典的显微镜技术分庭抗争之势，因而，神经外科医生不仅要求熟练掌握显微镜下操作，还需要熟练掌握神经内镜技术，如此方能成为一名合格的神外医生。

接着，医院的佟小光院长讲述了《神经外科经典颅底入路讲解》。佟教授分别介绍了Dolence入路、Kawase入路、乙状窦前入路、远外侧入路及颈静脉孔区入路的相关知识及手术适应症。随后分享了一例利用眶颧入路治疗外伤性海绵窦瘘的病例，强调掌握经典的颅底外科手术入路是神经外科医生的基本功。肿瘤方面，佟教授分享了利用Dolence入路联合内镜处理复杂垂体瘤、海绵窦肿瘤，以及显微镜联合内镜处理复发蝶骨嵴脑膜瘤的相关病例；脑血管病方面，佟教授分享了利用颞下入路搭桥术处理海绵窦段动脉瘤一例以及VA-RA-P2Bypass处理后循环动脉瘤一例，手术干净利落、解剖层次清晰，使复杂的病例简单化，最终使得患者得到最大收益。佟教授认为一名优秀的神经外科医生要掌握以下四项技能：Endoscope+Approach+Endovascular+Bypass，为此，医院医生通过尸头解剖训练各种颅底手术入路，并在实验室练习各种解剖入路的操作以及包括搭桥、内镜在内的各种外科技术，印证着那句话：“江山代有人才出、各领风骚数百年”。最后，佟小光教授列举了在神经外科发展过程中的一系列举足轻重的大牛：Sami、Dolence、Fukushima、Spezler、Almefty、Sekhar...总结历史发展趋势，并总结：颅底神经外科还应与五官科、头颈外科、颌面外科、颈椎外科密切结合，从而不断开辟新的手术入路，不断进步。

杭春华教授给我们带来了《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范》，温故而知新，杭教授讲述的内容虽然接地气，但其中不乏新意，给笔者在内的年轻神经外科医生带来诸多启发和思考。杭教授讲述了aSAH的诊疗现状；SAH的病因、流行病学、发病率、SAH后的病理生理变化，以及SAH的诊断程序、辅助诊断、鉴别诊断等等等等。让我印象最深的是SAH后应用电生理监测来评估患者的预后。杭教授指出，SAH后，可以监测患者脑干听觉诱发电位（BAEP）以及三叉神经诱发电位（BTEP），来评估患者的预后。BAEP我科已广泛应用，比如：听神经鞘瘤、岩斜区肿瘤、后循环动脉瘤等手术中的监测，但用于SAH患者预后的评估还未开展，笔者认为动脉瘤患者术前、术后，可以监测患者BAEP，以评估患者预后。BTEP我科尚未开展，此项技术不单可以用于SAH患者预后的评估，而且今后行三叉神经微血管减压术也可以应用其中，故而，BTEP的开展具有重要意义。最后杭主任总结到：虽然动脉瘤的手术、介入治疗已日趋成熟，但动脉瘤致死、致残率仍居高不下，因而，任重而道远，需要每一位神经外科医生不断努力。

接下来是我们的王中教授带来的《颅内动脉瘤诊治中的关键技术》，王教授的动脉瘤手术水平已臻巅峰，曾有人半开玩笑地说道：“只要在颅骨上打一个洞，王主任就能把动脉瘤找到并夹闭”，玩笑归玩笑，但也能从侧面反映出王教授的动脉瘤夹闭水平得到了广泛而一致的业内人士的认可。笔者在此总结为：王中教授之动脉瘤20项关键技术。诊断技术：列举了CT、MR、CTA、CTP、DSA等，王教授特强调：对于海绵窦段动脉瘤在内的床突下动脉瘤，侧位像的不可或缺性，有助于判断动脉瘤的位置以及指向。应对高脑压策略：卷棉片技术+终板池打开技术（需格外注意向前指向的前交通动脉瘤，额叶向上牵拉过程中，容易破裂）+外侧裂打开技术+基地池打开技术（应用2.5mm--3mm大小的吸引器，以看到基底动脉、大脑后动脉为准）；脑血肿清除技术：部分清除血肿，暴露出动脉瘤，夹闭动脉瘤后，再完全清除血肿；动脉瘤暴露技术：从外围到中心，“农村包围城市”；动脉瘤夹闭技术：瘤蒂完全清楚暴露后再夹闭，并演示了垂直夹闭、平行夹闭、跨血管夹闭，多夹子夹闭—由近及远等手术视频；减少动脉瘤术中破裂技术：缓慢夹闭+原位夹闭；术中动脉瘤破裂处理技术：视野问题、临时阻断应用、破口夹闭；降低动脉瘤内张力技术：颈动脉临时阻断、载瘤动脉临时阻断、瘤内抽吸术；动脉瘤塑性技术：临时阻断后、微电电凝、缩小动脉瘤后、可靠夹闭；动脉瘤切开技术：血栓性动脉瘤的应用；动脉瘤包裹技术：血泡样、微小动脉瘤（棉片+胶水；硬脑膜包裹夹闭）；动脉瘤孤立+血管搭桥技术：低流量、高流量吻合；内镜辅助技术：有利于穿支血管的保护、用于复杂动脉瘤；判断动脉瘤是否完全夹闭技术：穿刺、超声、荧光造影、DSA的应用；颅骨复位技术：Hunt-Hess分级0-3级力争骨瓣复位；减少CVS技术：尽可能多地清除脑池血肿、生理盐水反复冲洗、腰大池引流、3H治疗等；减少脑积水技术：SAH弥漫或破入脑室者，终板池造瘘。王中教授毫无保留的把自己的动脉瘤夹闭技术展示出来，这些技术都是一项项基本功，需要每一位神经外科医生在临床上或实验室或培训班中不断练习、不断总结失败经验，力争把每一项关键技术都领会并熟练运用。

接着，黄亚波主任分享了《EC-ICbypass在脑血管病中的应用》。黄亚波主任在我科主要从事脑血管病亚专科，对于烟雾病、颈内动脉重度狭窄、椎动脉重度狭窄、颈动脉体瘤、动脉瘤等疾病有着极深的造诣，特别是在缺血性疾病这方面，已做到全国领先，在省内率先开展椎动脉重度狭窄架桥术。黄主任首先带来了一例未破裂后交通动脉瘤术中破裂的病例，通过临时阻断+吸住破口+缝合破裂口，有惊无险的渡过难关。并指出：“熟练掌握血管吻合技术，才能够是你在做动脉瘤夹闭术时游刃有余”；之后分享了一例破裂大脑中动脉巨大动脉瘤的病例，术中切除动脉瘤，并予以RA-M2吻合（高流量搭桥）；另外一例：破裂大脑中动脉瘤，采用动脉瘤孤立/切除+IC-ICbypass（颅内血管吻合），黄亚波主任个人体会：需要灵活应用颅内外血管搭桥技术，采用最优化的治疗方案。上述两例为“补充血流搭桥”，紧接着黄主任继续分享了“替代血流搭桥”、“竞争血流搭桥”等精彩病例。这些病例共同特点是：复杂动脉瘤，无法常规夹闭，难度大、风险高，但无一例外，患者均取得满意的结局。笔者认为，在介入时代/血流导向装置主流的时代，EC-ICbypass在动脉瘤治疗中仍然占据十分重要的一席之地，是永不过时的技术。正如黄亚波主任所说：Bypasssurgeryisthefutureofcerebrovascularsurgery!

随后，我们科的刘建刚主任为我们讲述医院的初级卒中建设，年4月至6月，刘建刚主任作为首批帮扶成员来到石阡，进行为期三个月的帮扶工作。在他的努力下，医院获捐一台手术显微镜，从此神经外科正式步入显微外科时代。年7月至年3月，虽然已结束帮扶工作，但他经常利用周末去开展手术、教学、会诊等工作。同时，他和援阡的苏大医院医院评审相关工作。年7月，医院医院评审。年4月，应石阡县人民政府的主动请求与苏大附一院的派遣，刘建刚被任命为医院挂职副院长，任期一年。年7月3日，医院脑卒中防治中心成立，脑卒中“苏州模式”正式落地石阡。刘建刚主任主要讲述医院的卒中中心工作：培训、下乡筛查、门诊筛查、会诊远程会诊、卒中治疗、“绿色通道”的建立和质控，还穿插着讲述了下乡筛查的一件件趣事，医院开展脑卒中中心时所遇到的困难，以及如何解决困难。并对医院脑卒中和建设的下一阶段建设提出了展望和目标，虽然回到了苏州，但仍心系石阡，“贵州省五一劳动奖章”当之无愧。因而我们在看到了刘建刚主任取得瞩目成绩的同时，不能忽略他所经历的挑战和付出的努力，敬佩之情油然而生。

接下来是失败病例分析，失败病例分析是给笔者在内的年轻医生锻炼演讲能力的机会，更重要的是我们能在失败病例中总结经验，讨论过程中，对事不对人，目的只有一个：争取今后不再重蹈覆辙、提高诊疗水平。

医院的邹煜给我们分享了《内镜下脑出血术后穿刺通道水中的病例分析》，高血压性脑出血是一类常见病，通常在我们科直接选择开颅脑血肿清除术，内镜下血肿清除术开展不多，医院带来的这个病例让笔者所学甚多，也赞赏这种不断尝试、创新的精神。医院的刘燕飞带来了《重型颅脑损伤术后硬膜下积液病例分享》，得出结论：在无颅内感染的前提下，早期颅骨修补可能是对顽固性对侧硬膜下积液有效的方式；来自医院的桂世涛带来了《全脑室内铸型病例汇报》；医院的周明讲述了《外伤术后小脑、脑干梗死病例汇报》；医院的倪萌汇报了《脑出血后再次出血病例2例》；医院的南玉龙汇报了《颅脑外伤术后呼吸道感染病例分享》。我们科的翟伟伟讲述了《脑膜瘤术后脑静脉系统血栓形成（CVST）病例报道及文献复习》，使我们对静脉窦血栓有了深刻的认识，陈罡副院长也对此作了精彩的总结：早期认识，早期介入干预，术后严密随访，可以治愈该疾病。最后我科的韩庆东分享了一例脑干出血病例，并提出思考：保守治疗？Or单纯脑室外引流？Or颞下入路脑干血肿清除术+脑室外引流？笔者认为不能一概而论，若有梗阻性脑积水，行脑室外引流指征是明确的；若血肿局限在一侧，家属表示理解的前提下，可行脑干血肿清除术，若横贯脑干出血，笔者个人认为保守治疗合适。此次讨论，在我们科室老一辈专家周岱教授、朱凤清教授、张世明教授的主持、点评下，讨论环节气氛异常激烈，针对不同病例，各位点评老师（侯红波、李金泉、孙雪波、高薇、冯鸣、周鹏、王伟、王晶）点评到位，令人获益良多。

让我们共同期待下个月姑苏神外沙龙，医院神经外科祝大家端午节快乐！