健康三亚丨听神外专家讲ldquo自发

△主持人欣怡与陈鸿尤主任

一、什么叫自发性脑出血？

是指非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。自发性脑出血是一种多因素疾病，受环境和遗传因素共同作用。

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二、自发性脑出血有哪些特点？

（一）流行病学：

1、脑出血的发病率约为10-30/10万。30天内的死亡率为30-50%,存活者中的病残率为75%。其中原发性脑出血占78-88%,包括高血压脑出血和脑淀粉样变血管病。

2、继发性脑出血占12-22%，包括动脉瘤、AVM、DAVF、缺血性中风出血、肿瘤、静脉血栓形成等。

（二）常见原因：

1、高血压病，脑出血的发生建立在高血压和脑动脉硬化的基础上，当血压骤升时微动脉瘤可能破裂而出血，或由于长期高血压对脑实质内穿通动脉管壁上的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死，在血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

2、脑血管淀粉样变，又称嗜刚果红性血管病，异常淀粉样物质选择性的沉积于脑皮质及软脑膜的中小静脉的中膜和外膜，年龄越大越易发，甶于脑皮质和软脑膜易发生脑血管淀粉样变，故该病变所致的脑出血总发生于脑叶、大脑半球、深部组织、脑干和小脑，CT上表现为不规则斑点状高密度阴影为其特点。

3、颅内动脉瘤和脑血管畸形，是蛛网膜下腔出血的常见原因。

4、颅内恶性肿瘤，如胶质瘤、转移瘤、黑色素瘤，发生肿瘤卒中时可行成脑内出血。

5、血液疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癫、血友病等。

6、抗凝剂和纤溶剂，也可引起脑出血。

7、其它病因，如动脉硬化、各种脑动脉炎、出血性脑梗死等。

（三）临床诊断：其临床表现包括急性骤起、头痛呕吐、意识可障碍、偏瘫失语、抽搐、血压升高或正常。ct平扫是最重要的影像学检查手段。

（四）脑出血手术的理论基础：一是血肿的占位效应，包括中线移位、脑疝、颅高压、脑水肿；二是红细胞的毒性作用，包括红细胞裂解产物、铁和炎性反应。

三、医院救治自发性脑出血患者的流程是怎样？

（一）院前急救：出现症状急呼，由训练有素的医生医院，路途中，必须监测生命体征，保障生命体征（血压）稳定；

（二）在医院急诊科，医生体查后考虑脑出血，行头颅CT、CTA、MRA检查，送住院进一步专科处理；

（三）神经外科专科处理：选择内科治疗还是外科手术治疗。

四、患者在什么情况下选择手术治疗？

（一）幕上脑出血外科干预的指征：血肿＞30ml，同侧侧脑室受压，中线结构移位；

昏迷患者手术预后较差:GCS8分以下预后不良率95%,GCS9-12预后不良率81%,GCS13-15分预后不良率60%。

血肿大小及患者年龄亚组分析没有显著性差异。年发表的STICH研究，样本量为例，完成随访:，良好结局比例（GOS3):早期

手术组（26%)早期保守治疗组(24%),两组病死率或功能结局差异无统计学意义。结果显示距脑表面1cm以内的脑叶出血患者可能从手术中获益。

（二）幕下脑出血外科干预的指征：血肿10ml,4脑室、脑干受压和/脑积水几无争议。几项非随机对照研究提示，当小脑出血直径3cm或伴随脑干压迫症状/脑积水时，采用外科手术减压预后较好。

若仅控制颅内压（如单纯脑室外引流）而不进行血肿清除是无效的，因而不推荐，尤其对于脑池受压的患者。与小脑出血不同的是，血肿清除对许多脑干出血者是有害的。

目前外科干预的时机尚不明确。年的一项Meta分析结果显示1-8小时内手术预后最为理想，超早期（≤4h）开颅手术可能増加再出血风险。

五、外科手术的术式有哪些？

外科手术的术式包括血肿清除术中的骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除、神经内镜血肿清除术、立体定向血肿抽吸术和去骨瓣减压术。下面简单介绍各种术式的步骤和利弊。

1、常规血肿清除：结合术前头颅MRI及DTI成像和白质纤维成像技术，行颞瓣或额颞瓣开颅，由颞中回或侧裂入路，使用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿。一般术后回纳骨瓣，可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。

2、小骨窗血肿清除：外侧裂投影线皮肤切口，长约4-5cm，直径3cm左右游离骨瓣，于颞上回或颞中回脑针穿刺，做脑皮质切口约lcm，轻柔吸除血肿。优势在于头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便。

3、神经内镜血肿清除术：硬质镜与立体定向技术相结合，在CT或B超定位下穿剌血肿腔，需要放置引流管作外引流，同时行高频射频凝固止血，与传统术式比无显著优势。

4、血肿穿剌引流辅助开颅血肿清除术：立体定向头架定位或标尺定位，做小直切口（2cm)切开头皮，一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿

剌血肿、抽吸血肿，血肿腔留置引流通道或引流管持续引流3-5天。缺点突出。

5、去骨瓣减压：存在正反不同意见，美国指南：大血肿、中线移位重、ICP升高、药物无效者可进行去骨瓣减压+颅内血肿清除术c

总之，对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择性地常规使用外科或微创手术。

六、怎样评估患者治疗预后？

拉斯哥预后评分表(GOs)评分

5恢复良好，能正常生活，有轻度神经障碍

4中度病残，但生活能自理

3重度病残，意识清楚，生活不能自理

2植物生存

1死亡

七、脑出血后期的康复措施有哪些？

1、尽早脑康复，促醒治疗，如高压氧舱治疗、神经营养药、高位脊髓电刺激术等治疗；

2、偏瘫的肢体加强功能锻炼，语言、逻辑思维能力、认知等方面锻炼；

3、中医中药及针灸、按摩物理等治疗。

八、患者出院有哪些随访要求？

1、遵医嘱，药物严格控制高血压、高血糖、高血脂；

2、低盐低脂饮食，加强营养支持；

3、定期复诊

专家介绍

陈鸿尤，医院神经外科主任，神经外科副主任医师。担任世界华人神经外科专业委会委员，海南省神经外科专业委员会委员，三亚市神经外科专业委员会常委。从事神经外科二十余年，在颅脑创伤，脑血管疾病，神经肿瘤及神经重症等方面积累丰富的临床经验，在国家级专业杂志发表论文多篇。

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