医疗文献颅内动脉瘤手术期间在清醒状态

MichaelT.Lawton,M.D.

Professor,NeurologicalSurgery,ViceChairman,DepartmentofNeurologicalSurgery,Chief,CerebrovascularandSkullBaseSurgery,Tong-PoKanEndowedChair,UniversityofCaliforniaSanFrancisco.

AdibA.AblaandMichaelT.Lawton.AwakeMotorExaminationDuringIntracranialAneurysmSurgery.WorldNeurosurg.()82,6:e-e.

Commentaryon:DiscrepancyBetweenVoluntaryMovementandMotor-EvokedPotentialsinEvaluationofMotorFunctionDuringClippingofAnteriorCirculationAneurysmsbySuzukietal.pp.E-E.

颅内动脉瘤手术期间

在清醒状态下进行运动功能查体

脉络膜前动脉可能是大脑内最危险的小动脉。该动脉手术中受损或血流受阻能导致严重的神经损伤，包括偏瘫、偏身感觉障碍和视野缺损，原因是内囊后肢和视束缺血。在这一期的《世界神经外科》杂志中，Suzuki等人在脉络膜前动脉动脉瘤夹闭手术期间，在患者清醒时进行运动功能查体以评价内囊后肢的完整性。一篇有5名患者的病例系列显示，运动诱发电位(MEP)的敏感度低于简单的神经查体。1例永久性动脉瘤夹闭手术，术中暂时性阻断颈内动脉后，神经查体发现功能缺失后7分钟MEP才出现恶化征象，解除梗阻后，神经查体情况逐渐恢复，在12分钟后回到基线水平。这些发现证明MEP在监测功能障碍上不如神经查体敏感。作者解释，MEP仅可检测运动通路改变，不能检测运动前神经束的异常。相反，神经查体能够检测整个运动前和运动神经环路。作者得到的结论是：这两种术中监测技术并非重叠或等效，应共同进行，以提高术中监测的敏感度和特异度，而且，缺血检测的内容应增多，除了运动通路，还应包括运动前通路(9)。

神经外科手术期间患者在清醒状态下接受查体并不是新鲜事，已经被用于肿瘤切除、癫痫手术、深部脑刺激和颈动脉内膜剥脱。大脑语言功能区位置存在变异，一项胶质瘤手术中进行清醒状态下语言区定位的大型病例系列研究已证实这一点，该技术还允许了更广泛切除，并减少了术后语言功能异常(10)。这篇文章讨论的研究将类似技术应用到动脉瘤手术中。患者清醒状态下的开颅手术，包括动脉瘤手术(1,6,7)、动静脉畸形手术(2)，此前已有报道，血管内手术也尝试过(4)。为提高颅内动脉瘤手术的安全性，加强神经生理监测可能是接下来重要的一步。作者还提出了关于术中清醒运动查体的一些忧虑。对于要立即进行的检查，从全麻苏醒需要的时间可能过长，导致“麻醉引发的偏瘫”。尽管MEP可能有假阳性结果，但大家更不愿意看到的是假阴性结果，即患者术中MEP正常而术后出现偏瘫(3)。

我们真的要在动脉瘤手术期间唤醒病人来评价运动功能吗？提高功能缺失检出率确实吸引人，但这项技术会增加患者不适、延长手术时间，效率低而花费高。颈动脉内膜剥脱术能给我们一些启发。在颈动脉内膜剥脱术中，我们更愿意选择的全身麻醉，这易于显微操作和可能进行的分流操作，夹闭颈内动脉期间，患者脑电爆发被抑制，血压轻度升高。应用神经监测能在夹闭颈动脉期间较早发现“有症状”的缺血，及时进行分流，从而降低围手术期卒中发生率。发表于《柳叶刀》的一项大型随机研究(5)发现，颈动脉内膜剥脱手术技术近似的前提下，选择全身麻醉或配合术中神经功能评价的局部麻醉，获得的结局没有差别。动脉瘤手术或许会得到类似的结果。动脉手术期间，暂时夹闭动脉瘤后，若体感诱发电位和MEP检测结果出现改变，提示应进行纠正，以恢复脑灌注。正如此前所报道，应用MEP不仅对前循环动脉瘤手术有利，对后循环动脉瘤手术也有帮助(8)。

这项研究样本量很小，需更进一步的研究。清醒状态下运动功能查体的价值必须由大型随机试验或前瞻性观察试验来评估。如果确实能让患者获益，那这项技术的价值不仅限于相对罕见的脉络膜前动脉动脉瘤，还有后交通动脉动脉瘤（常邻近脉络膜前动脉）及基底动脉分叉处动脉瘤（能影响到丘脑穿支和供应下行运动通路的大脑脚穿支）。无论如何，在根本性改变我们的监测标准及承受随之而来的不便和额外花费前，必须有清醒动脉瘤手术能带来获益的确凿证据。

参考文献

1.ChenP,DunnIF,AglioLS,DayAL,FrerichsKU,FriedlanderRM:Intraoperativeawakeningforvisionexaminationduringophthalmicarteryaneurysmclipping:technicalcasereport.Neurosurgery56:E,[discussionE].

2.GabarrosA,YoungWL,McDermottMW,LawtonMT:Languageandmotormappingduringresectionofbrainarteriovenousmalformations:

indications,feasibility,andutility.Neurosurgery68:-,.

3.IrieT,YoshitaniK,OhnishiY,ShinzawaM,MiuraN,KusakaY,MiyazakiS,MiyamotoS:Theefficacyofmotor-evokedpotentialsoncerebralaneurysmsurgeryandnew-onsetpostoperativemotordeficits.JNeurosurgAnesthesiol22:-,.

4.KanP,JahshanS,YasharP,OrionD,WebbS,SiddiquiAH,HopkinsLN,LevyEI:Feasibility,safety,andperiprocedural