学术荟萃戴向晨体外预开窗TEVAR治疗非

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戴向晨

医院

　　随着腔内技术的提高及材料科学的进步胸主动脉腔内修复术（ThoracicEndovascularAorticArteryRepair,TEVAR）已经成为B型主动脉夹层的首选治疗方式，但对于破口或血肿靠近左锁骨下动脉（LeftSubclavianArtery,LSA）的病变由于近端锚定区不足或不健康，常规TEVAR需封堵左锁骨下动脉以延长近端锚定区。左锁骨下动脉重建的常用手术方式有杂交手术、平行支架技术、开窗技术和分支支架技术等，这其中开窗技术成为近年临床研究的热点。开窗技术又有原位开窗与体外预开窗两种术式，原位开窗治疗胸主动脉病变的研究报道比较多见，而将体外预开窗用于胸主动脉病变的报道相对较少。本中心近年来应用体外预开窗TEVAR技术治疗锚定区不良的B型主动脉夹层积累了一定经验。为评价体外预开窗TEVAR治疗B型主动脉夹层的效果，本中心开展了“台上开窗胸主动脉修复术治疗非健康锚定区及短锚定区B型主动脉夹层的前瞻、单臂、单中心研究”，现将随访超过一年的44例LSA单开窗病例做一总结。

对象与方法一．一般资料

　　年5月经医院伦理委员会批准，开展了“台上开窗胸主动脉修复术治疗非健康锚定区及短锚定区B型主动脉夹层的前瞻、单臂、单中心研究”，至年12月，共入组63例，其中LSA单开窗病例44例。入选标准包括：1）年龄：18-80岁；2）临床诊断为StanfordB型主动脉夹层患者；3）影像学显示近端锚定区长度≥15mm,但锚定区为逆撕夹层或血肿，近端锚定区血管直径19mm-41mm；或近端锚定区长度≤15mm，近端锚定区血管直径19mm-41mm；4）同意手术及试验要求的随访，并自愿签署知情同意书。排除标准包括：1）有涉及血管内介入部位的血管异常；2）临床考虑为结缔组织性血管性疾病；3）研究者认为不适宜接受治疗的患有严重器质性心、脑、肺等脏器病；4）血液系统疾病或出血；5）妊娠期或哺乳期女性；6）恶性肿瘤或其它严重疾病致预期生存期小于一年的；7）造影剂过敏者。所有入选患者均对该研究知情并签署知情同意书。患者的一般临床资料见表1。

表1患者一般临床资料

二．开窗方案的制定

　　根据术前CTA检查，应用3mensioVascularTM软件测量相关数据，包括近端第一破口的位置、主动脉弓上分支间的距离、位置、直径、最佳投射角度及主动脉直径。根据测量结果，选择合适的主动脉支架及分支支架，制定胸主动脉覆膜支架开窗的具体位置与大小。

三．体外主体覆膜支架预开窗方法

　　（1）后撤支架输送系统的外鞘，将主体覆膜支架完全释放；（2）依据术前CTA测量结果，用无菌标记笔于支架上标记开窗位置及相应的大小，用无菌电刀笔烧灼开窗；（3）将圈套器Loop环用作标记，以Prolene缝线连续缝合在窗口边缘；（4）覆膜支架的背侧制作束径带，将支架缩窄约1/3。对于Relay、美敦力及先健胸主动脉覆膜支架，将一根0.inch导丝从支架鞘内穿过，于支架的背侧制作“束径带”；对于COOK胸主动脉覆膜支架，将后释放中的一根导丝拔出，于支架背侧制作“束径带”；（5）将开窗完毕的支架重装回原输送系统内。

四．手术方法

　　全身麻醉下穿刺左肱动脉，置入5F桡动脉鞘。穿刺一侧股总动脉（选择容易进入主动脉真腔的一侧），预置Proglide缝合器二把，置入11F导鞘。全身肝素化（U/kg）后将猪尾导管经左肱动脉入路置于升主动脉造影了解主动脉弓形态及真假腔情况。将猪尾导管沿降主动脉真腔置于胸12椎体水平，造影证实导管位于真腔后再推送到远端，造影明确腹主动脉及双髂动脉受累情况。将猪尾导管用Supracore导丝（长度cm）（雅培公司，美国）交换成多功能导管，导丝自股总动脉鞘内引出。撤掉多功能导管，将左肱动脉内交换成6F导鞘（长度55cm）。自股总动脉入路将8F导鞘（长度90cm）沿Supracore导丝置于主动脉弓远端。将Lunderquist导丝（Cook公司，美国）自此8F导鞘内置于升主动脉，撤掉8F长鞘。再自左肱动脉入路，将多功能导管延Supracore导丝从股总动脉鞘内引出，撤掉Supracore导丝。将开窗过的胸主动脉覆膜支架沿Lunderquist导丝送入到主动脉降部，同时LSA窗孔预置导丝经保留的多功能导管自左肱动脉引出，逐步回撤多功能导管。在降主动脉内旋转输送装置，确认导丝无缠绕，调整机位至主动脉弓完全展开的左前斜角度，微调支架使开窗的标记物呈一直线位于大弯侧切线上，将覆膜支架推入主动脉弓，将LSA窗孔标记对准LSA开口，撤出部分输送系统露出支架头端及LSA窗孔，将多功能导管沿预置导丝经LSA窗孔进入支架内。造影确认支架开窗位置与LSA开口对合良好后，撤除半释放装置—“束径带”，再打开支架的后释放装置，造影明确有无内漏及弓上分支血流情况。退出主支架输送装置，保留预置导丝，自股总动脉方向沿预置导丝置入12F-90mm长鞘至LSA内，沿导鞘置入Viabahn或Fluency支架，裸支架可经LSA入路置入，分支支架远端不要遮挡左椎动脉，近端一般探入主动脉内5-10mm。球囊后扩张使分支支架与开窗紧密贴合。造影确认分支通畅、无内漏后缝合关闭各入路血管。患者回ICU病房监护。

五．随访方法

　　术后1周，术后第1、3、6个月及术后每年分别行CTA检查，评估主动脉支架及LSA支架的通畅情况、是否存在内漏及夹层假腔血栓化情况。

六．统计学方法

　　采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料用频数和百分比表示；计量资料用均数±标准差表示。

结　果一．手术情况

　　术前测量结果LSA到左颈总动脉（LeftCommonCarotidArtery,LCCA）距离在7mm-28mm之间，平均14.0mm。近端锚定区直径平均30.5mm，胸主动脉支架近端直径Oversizing选择5-10%，支架近端直径平均值为33.8mm。所有病例支架均改造成功并回装，一例LSA窗对位不准，改放SMART（Cordis公司，美国）烟囱支架，伴少量Ⅰ型内漏；其余病例支架均成功释放并对位满意。另有1例患者术后造影伴有少量Ⅰ型内漏。1例术中LSA窗孔有Ⅲ型内漏，以弹簧圈和封堵伞栓塞后内漏减轻。技术成功率93.2%。1例左股总动脉穿刺点缝合器缝合失败，切开后修补穿刺点。支架改造时间平均24.2分钟，手术时间平均98.0分钟，其中X线透视时间平均22.3分钟。

　　胸主动脉覆膜支架使用情况：24例使用Relay支架（波士顿医疗，美国），9例使用Valiant支架（美敦力公司，美国），8例使用Ankura支架（先健公司，中国），3例使用Zenith支架（COOK公司，美国）。其中有4例使用了两个腹膜支架：两例使用了两个Relay支架，一例近端Ankura支架开窗远端延续Valiant支架一枚，还有一例近端Relay支架开窗远端延续Ankura支架一枚。还有一例近端Relay改造支架远端延续一枚Optimed裸支架。分支支架使用情况：15例使用Viabahn（Gore公司，美国）；2例使用Viabahn后又内嵌Fluency支架（巴德公司，美国）各一枚；1例使用Viabahn并内嵌GPS支架（EV3，美国）一枚；1例使用Viabahn后内嵌SMART裸支架一枚；5例使用Fluency支架；18例仅使用裸支架，其中14例为SMART支架，1例GPS支架，2例ZilverFlex支架（COOK公司，美国），1例Eluminate支架（巴德公司，美国）；1例单纯开窗，LSA未植入支架。LSA覆膜支架直径为10-13mm，长度为25-50mm；LSA裸支架直径为10-12mm，长度均为40mm。（图1）

图1

　　A.胸主覆膜支架行左锁骨下动脉开窗、预置导丝及“束径带”状态；B.支架回装入鞘内；C.造影提示非健康锚定区；D.主支架及LSA开窗支架释放完毕，左锁骨下通畅、无内漏；E、F.CTA复查左锁骨下支架通畅

二．围手术期并发症

　　围手术期无死亡病例，无神经系统并发症，平均住院时间9.2（5-26）天。1例左肱动脉穿刺点术后出现假性动脉瘤，后局麻下切开修补。1例患者术前肾功能不全，术后肾功能恶化，经保守治疗后好转。

三．随访

　　中位随访时间30（12-42）月，有4例患者失访。1例患者术后17个月死于肾功能衰竭，另有3例患者出现新发的肾功能不全，1例患者新发脑梗，1例患者诉后背痛，CTA无内漏等异常。一例术中造影无内漏，术后复查CTA见少量Ⅰ型内漏。无逆撕夹层发生，所有LSA分支保持通畅，除内漏病例外其余病例胸主动脉覆膜支架覆盖区域假腔血栓化满意，真腔较术前都有不同程度增大。

讨　论

　　合并有内脏动脉或下肢动脉灌注不良、濒临破裂或已经破裂、难以控制的高血压、持续胸背部疼痛等情况的StanfordB型主动脉夹层为复杂性主动脉夹层，TEVAR已经成为此类夹层的首选治疗方式。即使非复杂的B型主动脉夹层，TEVAR同药物治疗相比也可以减少夹层动脉瘤的形成、防止夹层破裂进而减少死亡率。TEVAR手术要求近端的健康锚定区≥15mm，当健康锚定区＜15mm时就需要封堵LSA以延长锚定区。

　　重建LSA的手术方式有多种，这其中杂交手术效果确切，但相比全腔内手术仍有创伤大、手术时间长的缺点；平行支架技术相对简单易于操作，但由于两个支架间存在沟槽（gutter）使得I型内漏出现的几率增高，另外支架间和支架与主动脉壁间的相互作用力使得逆撕夹层和平行支架闭塞的风险增高；原位开窗技术相对易于掌握，但缺点是因为开窗位置具有随机性，因此窗孔形态可能不规则，有影响LSA支架远期通畅率和主体支架结构稳定及使用寿命的风险；体外预开窗可以根据术前精确的测量拟定好理想的开窗位置，设计合理大小的窗孔，通过缝合“Marker”还可以增加LSA支架的锚定并保护主支架的结构稳定，该术式的缺点是术前测量、术中改造支架比较费时，术中窗孔定位有一定技术难度，而且改造支架过程中有增加感染的几率；分支支架技术同开窗技术有相似之处，其优点是更加符合生理解剖，在降低I型内漏风险的同时也降低了III型漏风险，对破口位于LSA的病变也能有效隔绝，目前国内已有上市产品，未来有望成为重建LSA的首选方式。

　　体外开窗的主要技术要点在于导丝解缠绕与如何定位释放支架。在输送支架的过程中开窗孔预制的牵引导丝与输送主支架的Lunderquist导丝可能会存在缠绕，我们的经验是将预开窗支架主体及预置导丝沿Lunderquist导丝和多功能导管送入主动脉弓并逐渐后撤多功能导管。在降主动脉内旋转输送装置，左前斜位置上确认牵引导丝及开窗标记物均位于小弯侧后，再将机位调整至右前斜位观测牵引导丝与主导丝的关系，如果牵引导丝位于主导丝前方则将支架顺时针旋转度，反之则逆时针旋转度，经过这种调整牵引导丝与主导丝间就不会再有缠绕。定位释放支架的技术要点在操作步骤中已经详细说明，不再赘述。本研究中除早期因经验有限有一例病例出现LSA开窗孔对位不准改行平行支架外其余病例均对位满意，充分说明我们中心总结的导丝解缠绕及支架定位方法是安全有效的，适合推广应用。

　　涉及弓部分支的主动脉腔内修复术因需处理弓上分支，应该在手术过程中保证分支血供、避免脑栓塞的发生，原位开窗是通过腔内转流实现这一目的的。对于预开窗，我们的经验是制作“束径带”。“束径带”可以使主体支架缩窄约三分之一，既可以保证弓部分支的血流供应，又不影响开窗孔到弓上分支的超选。本研究中，所有病例围手术期均无脑梗塞的发生，仅在随访期间有一例患者术后一年左右发生脑梗，考虑到弓上分支通畅，其脑梗塞的发生应该跟手术无关。我们将“束径带”应用于左颈总动脉和无名动脉预开窗时围手术期同样没有神经系统并发症的发生，充分说明“束径带”保护下的预开窗可以减少甚至避免脑梗等情况的发生。

　　预开窗时分支支架是选择腹膜支架还是裸支架，我们中心的观念也经历了变化。早期我们倾向于选择裸支架，因为裸支架支撑力更强，在开窗对位满意，造影无内漏时我们一般会选择裸支架。而对于破口临近LSA的，为了避免III型内漏我们一般会选择覆膜支架，有时为了加强支撑力还会在覆膜支架（主要是Viabahn）里内嵌裸支架。后期随着技术成功率的提高，为了减少III型内漏，我们更倾向于选择覆膜支架。根据随访结果看，无论是裸支架还是覆膜支架，近期通畅率都为%；因为对位准确，除了一例病例发生了III型内漏外其余病例均无III型内漏的发生。

　　总之，我们的研究表明，LSA体外单开窗TEVAR治疗非健康锚定区或锚定区短的B型主动脉夹层的近期结果是安全可靠的，但其远期效果还有待更长时间的随访和更大宗病例的研究。

通讯作者：戴向晨

作者：胡凡果　朱杰昌　戴向晨　罗宇东

　　　范海伦　冯　舟　张益伟

单位：医院

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