学术荟萃沈成兴激光勇进,斑块消融ELCA

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沈成兴

医院

导语：

　　65岁女性患者，2年前做过心脏支架手术，但当时支架因病变严重钙化而未完全膨胀，导致术后症状无明显改善，本次入院前多次出现活动后胸闷、心慌，医院，仍无有效解决方案。

　　在心血管介入界，有条不成文的共识：“天不怕、地不怕，就怕血管有钙化”。严重的血管钙化大大增加支架手术的难度和风险，而远期效果也受到影响。目前，对付严重钙化病变最常用的技术是斑块旋磨，其原理是通过旋磨头上的金刚石将坚硬的钙化斑块破碎变成极其微小的碎屑由血液冲走。但旋磨技术也存在一些问题，比如容易引起血管“无再流”、夹层、穿孔等并发症，并且不能应用于血栓性病变，对植入支架后的旋磨更要慎重。激光斑块消蚀技术的原理是通过其产生的局部高能量消蚀钙化斑块，并且还具有气化血栓的作用。因此，相较于旋磨技术，激光技术在某些方面更有优势。医院心内科的冠心病钙化病变的旋磨技术虽然做了很多，为更好的处理复杂病变，沈成兴教授带领团队在上海地区率先引进了目前世界上最先进的CVX准分子激光技术，利用这项新技术，沈教授亲自操刀处理了多例高度复杂病例，取得了很好的效果。

　　导语中提到的患者的治疗难点是冠状动脉钙化极其严重，2年前在冠脉造影明确为冠状动脉前降支严重狭窄，予以植入支架，但由于当时低估了血管钙化的严重性，支架没有膨胀完全，高压球囊也没能打开，遗留有大于50%的残余狭窄，导致术后仍有发作胸闷胸痛，且症状逐渐加重。沈成兴教授经仔细询问病史和阅读了前面的手术影像，决定应用激光斑块消蚀技术。利用准分子激光的空泡压冲击波效应，可以将支架后方的钙化斑块击碎，并且由于激光能量不被金属吸收，因此不会影响支架的形态。术中，首先通过IVUS测量了血管内径，发现支架内最狭窄部位直径约1.5mm，考虑到通过性和激光能量的辐射范围，于是决定选用1.4mmELCA激光导管，术中先将激光导管推送至狭窄部位，设置能量40mj/40Hz，持续激发50秒（每5秒停顿10秒），导管前移1-2mm，再次持续激发50秒，导管再前移1-2mm，直到通过病变段，总共激发2分20秒，发射次脉冲。激光导管顺利消蚀病变并通过病变后，用血管内超声复查，发现钙化斑块被明显打薄，且钙化环被打断，而原支架结构未受影响，遂送入高压球囊扩张，原支架顺利完全膨胀，残余狭窄消失。

图1：支架未完全膨胀，有明显残余狭窄

图2：激光导管斑块消蚀中

图3：激光斑块消蚀后，支架膨胀完全，残余狭窄消失

　　激光治疗动脉粥样硬化始于年。医院心内科的陈万春主任当时率先开展了全国第一例的准分子激光消蚀斑块手术，然而，当时导管和技术处于起始阶段，并发症发生率较高，技术并没有得到广泛应用。随着导管技术的改良以及安全激光消蚀技法的引入，临床效果和安全性明显改善。最新一代激光导管的穿透深度与波长直接相关，采用紫外线UV激光（更短的波长nm），拥有更浅的穿透深度（50μm）、释放更小的热量以及更少的不必要的组织损伤，确保安全性。准分子激光组织消融有三种不同机制：光化学效应、光热效应以及光机械效应。紫外线激光光线被血管内物质吸收并破坏碳-碳双键（光化学效应）。激光被吸收后使得细胞内液温度升高，从而导致细胞破裂并在导管前端产生蒸汽气泡（光热效应）。这些气泡的膨胀和暴缩瓦解了血管内的阻塞成分（光机械效应）。释放的碎片直径小于10μm，它们可被网状内皮系统所吸收从而避免微血管的阻塞。

　　目前上海六院已用该项技术成功治疗了15例复杂冠脉病变患者，包含严重钙化、长段CTO、支架内再狭窄、急性血栓难以抽吸等，均取得成功。随着这项技术的逐步推广，将会有越来越多的冠心病患者从这项新技术中获益。

作者：沈成兴　金　贤

单位：医院

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