术中唤醒麻醉对脑功能区的保护意义

　　唤醒麻醉awakecraniotomy用于脑功能区手术已有多年历史，主要包括局部麻醉联合镇静或真正的术中唤醒全麻技术，术中唤醒全麻使得在术中评价病人清醒状态下的神经功能成为可能。在脑功能区手术中，应用神经导航和神经电生理技术进行功能解剖定位，要求肿瘤切除过程中病人处于完全清醒状态，麻醉过深或过浅均可能引起严重并发症。

　　术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个阶段要求病人在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术，主要包括局部麻醉联合镇静或真正的术中唤醒全麻（asleep-awake-asleep）技术[]。脑功能区手术唤醒麻醉近年来应用广泛，其最大优点是在手术期间能够评价病人神经功能状态，一方面提供了合适的镇静、镇痛深度，稳定的血流动力学，安全有效的气道；另一方面使病人能在清醒状态下配合完成感觉、运动及神经认知的测试，为手术成功提供了可靠保障。随着麻醉药物、麻醉新技术和麻醉理念的发展，术中唤醒麻醉技术也得到了飞速发展。

　　术前评估

　　术前访视病人不仅了解病人的一般情况，还应特别注意其神经功能状态及在此期间的用药情况，记录病人癫疒间发作的类型、方式和抗癫疒间治疗情况及其出现的并发症。检测抗癫疒间药血药浓度并持续用药至手术当天。术前用药避免使用镇静药以减少其对脑电图的影响。麻醉医生应与病人建立和善关系，帮助病人做好充分的心理准备，在术前谈话中详细解释具体过程及可能的不适，以取得病人的配合。

术中唤醒麻醉的禁忌证：神志不清或精神障碍、交流困难、过度忧虑、低位枕部肿瘤者，与硬脑膜有明显黏连的病灶及不熟练的神经外科和麻醉科医师。

　　2局部麻醉联合镇静

　　充分的局部浸润麻醉在切皮、骨膜和硬脑膜分离时是非常关键的。过去常常单纯采用局部麻醉，术中病人可保持清醒并配合手术，但由于术中镇痛不全发生率高，现已基本不用。目前在美国，局麻联合镇静被推荐为某些脑幕上肿瘤手术的常规麻醉方法，因其可缩短住院时间，减少对昂贵仪器的使用，符合一些中心所提倡的日间手术原则。然而在欧洲，病人和外科医生均不愿意在局麻下进行这种手术，由于镇静深度难以控制，容易导致并发症的发生。过度镇静不仅导致病人不合作，也可能导致呼吸抑制。由于该种手术创面大、手术时间长、出血量多，所需局麻药多，易致局麻药中毒，对病人生理和心理上造成很大的打击，使病人难以接受。 　　3、唤醒麻醉技术

　　真正唤醒麻醉的过程就是麻醉-清醒-麻醉三个阶段，其基本要求为：①颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度；②神经测试期间病人完全清醒；③麻醉和清醒之间的平稳过渡；④足够的通气或过度通气（PCO~30mmHg）；⑤手术期间病人能配合手术。这就需要麻醉医生根据手术的不同阶段合理选择麻醉药及调节麻醉药的剂量，选择最适合病人的气道管理和术中监测，尽量减少与麻醉相关的并发症。

　　药物选择传统方法是使用芬太尼和氟哌利多神经安定镇痛麻醉。随着静脉麻醉药丙泊酚和新阿片类药的问世，唤醒麻醉技术发生了根本性的变革。丙泊酚以其起效快、作用时间短及半衰期并不随输注时间的延长而延长等特点，深受麻醉医生的喜爱，并被广泛应用于术中唤醒手术。然而有文献报道指出丙泊酚在癫痫外科中抑制自发癫疒间样皮质脑电活动。

　　新型阿片药舒芬太尼和阿芬太尼也被应用于临床，舒芬太尼组和阿芬太尼组与芬太尼组一样均能提供满意的麻醉条件，三组并发症的发生率和镇静药的使用剂量无显著差异。超短效镇痛药瑞芬太尼的出现为术中唤醒技术提供了更好的可控性，大大缩短了唤醒时间和手术时间。丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉技术有望成为一种替代芬太尼和丙泊酚麻醉的很好选择。

　　近年来，一种高选择性α-2受体激动剂右旋美托咪啶用于临床，由于没有呼吸抑制的副作用且具有很好的镇静和镇痛特性，大大提高了术中唤醒病人的安全性和舒适性。Ard等在研究中第一次描述了右旋美托咪啶在小儿神经外科中的应用，麻醉诱导后立即开始输注右旋美托咪啶直至唤醒，唤醒前约20min停用N2O、七氟醚和瑞芬太尼，唤醒期间输注低剂量右旋美托咪啶（0.~0.2μg·kg－·h－），结果显示它是一种非常有效的镇静药。镇静、镇痛药的给药方式包括人工控制输注、靶控输注（TCI）和病人自控输注。靶控技术的出现，对于术中深麻醉和要求病人按指令活动的轻度镇静的意识水平很容易控制，提高了术中唤醒的可控性。施冲等提出可根据评分将脑功能区定位时态分为优、良、差；评价指标包括语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、疼痛程度和颅内压变化情况等，对提高麻醉清醒质量有指导意义。

　　吸入麻醉药诱导和苏醒快，可控性强。需唤醒病人前，可停止吸入，过度通气以加快麻醉气体的清除。与静脉麻醉药比较，其缺点是部分麻醉气体具有刺激性且恶心、呕吐发生率较高，术中一旦发生可能导致误吸或影响手术。此外安氟醚可诱发脑癫疒间波，麻醉气体的排出污染手术室环境，不利于医护人员的健康。基于上述原因，术中唤醒全麻中静脉麻醉药有取代吸入麻醉药的趋势。

　　气道管理术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎病人的生命安全，是麻醉技术的关键部分。一直以来，麻醉医生都在寻找一种更为安全可靠、损伤小又易于为病人接受的通气方式。最早采用让病人保留自主呼吸、鼻导管给氧，由于所用药物对呼吸均有不同程度的抑制，病人常常表现为高碳酸血症，血氧饱和度下降。后来采用气管内插管全麻，麻醉效果好，不存在呼吸抑制的问题，但气管内插管可造成呼吸道创伤，在唤醒过程中，病人常难以耐受气管导管，易导致烦躁不安、呛咳，使颅内压增加、脑张力升高。特别是在需口头交流的语言功能区手术时，需要拔除气管导管，然而重新置入时非常困难，因为麻醉的操作区与手术区重叠，有时再插管很难成功。此外，采用这种方式术后气道的并发症也比较多。

　　喉罩发明（LMA）后，LMA广泛取代气管插管应用于术中唤醒麻醉，特别是第三代喉罩具有呼吸和消化双重管道系统，长时间通气对气道的损害最小，并且其前端直接顶住食管上口，大大减少了呕吐和反流的发生率。喉罩的应用能保证呼吸道通畅，同时采用间歇指令通气（SIMV），加强了对呼吸的管理，减少了因呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率。术中病人清醒时能很好的耐受喉罩，无论是仰卧或侧卧位均易于拔除或再次插入喉罩。

　　近年来，无创正压通气（NPPV）广泛应用于有呼吸系统疾病的病人，使病人避免了气管插管或置入喉罩的不适。相对而言，双水平气道正压通气（BIPAP）和比例辅助通气（PAV）是更为舒适的通气模式。然而也有一些限制：①不能用于有严重上呼吸道阻塞或对面罩不适的病人；②固定鼻面罩的皮带偶会干扰手术视野；③BIPAP或PAV可能均不适合需过度通气的病人。

　　带套囊的口咽通气道（COPA）可能是喉罩或光纤气管插管的安全代替品，在20例仰卧或侧卧位术中唤醒病人的手术中证明了COPA是安全的气道管理；所有病人均通过COPA自主呼吸，比LMA或气管导管更容易插入。COPA在唤醒麻醉中侧卧位比仰卧位更能维持有效气道。在术中最强刺激时期可给予吸入麻醉剂，病人能够很好的耐受。在此研究中COPA没有对机体造成不利影响。Gonzales等[6]报道了例使用双侧鼻腔插管压力支持模式（PSV）改善唤醒麻醉期间自主呼吸所致高碳酸血症的情况。PSV可能是降低自主呼吸病人ETCO2的有效通气模式。

　　不管怎样，每种用于术中唤醒的气道管理技术均有其优点和缺点，最合适的方案应该根据每个病人具体情况而定。

　　术中监测与麻醉深度密切相关的脑电生理监测主要包括：双频谱指数（BIS）、脑电熵（entroppoftheEEG）、Narcotrend、病人状态指数（PSI）、麻醉意识深度指数（CSI）、听觉诱发电位指数（AEPi）。近年来的研究表明：BIS可较为准确地反映麻醉深度，而BIS值与丙泊酚血药浓度呈线性相关，用其指导靶控输注丙泊酚，可较为准确地了解清醒时间。尽管BIS值没有作为给予药物的指南，然而它和病人反应的相关性比预期丙泊酚浓度更好。近来研究表明：AEPi在监测麻醉深度方面比BIS更优越，与丙泊酚的相关性更好。Kreuer等在研究中指出：AEPi比BIS能够更好地预期从无意识到有意识的过渡。因此，如果用AEPi指导我们对麻醉深度的判断和麻醉药物的输注，术中唤醒的可控性将大大提高。

　　并发症术中唤醒全麻为术中进行脑电监测和完成指令动作的颅内手术提供了很好的选择，有利于提高手术的准确性，降低神经功能损害。然而其也存在一些局限性和并发症，虽然能早期识别感觉-运动缺陷，但一些高水平的神经功能在术中不易评价，不能完全避免医源性的术后功能缺陷。此外还可能出现一些突发的心血管事件，其病理生理基础有待研究。术中唤醒全麻期间或术后主要并发症包括：①癫疒间发作，②恶心和呕吐，③烦躁不安，④呼吸抑制，⑤气道阻塞，⑥空气栓塞，⑦肺炎，⑧放弃唤醒麻醉改行普通全麻。

　　唤醒麻醉为需行术中唤醒的颅内手术提供了可靠保障，这一技术涉及了麻醉药物和给药方式的选择、术中气道管理、术中监测及预防和降低并发症等多方面内容。麻醉医师应严格把握其适应证，制定周详的麻醉方案，以期在提高手术准确性、麻醉可控性、病人舒适性的同时将并发症的发生率降至最低。