如何做好冠状动脉分叉病变的介入治疗

冠状动脉的分叉病变，怎么做？简单做，还是复杂做？仁者见仁智者见智。不过，努力保护好每一根血管，不耍流氓（喻：随心所欲地瞎做），是每一位术者的道德底线。一、难以掌握的平衡分叉病变来了，采用单支架术式，还是行双支架术式，成为摆在每一位术者面前的一道难题。分叉病变，仅采用单支架术式，操作上相对简单。但是，分支如何保护？能否保得住？一旦分支闭塞，最后又能否开通？这些都成为术者在制定治疗策略时需要考虑的问题。双支架术式，即主支和分支均植入支架，操作上相对复杂，后期再狭窄的比例相对增加，有的可能还不能成功完成最后的双球囊对吻。所以，双支架术式也不容易。对于简单的分叉病变而言，越简单，效果越好。但是，对于复杂的真分叉病变，情况就不一样了。二、什么是真分叉病变分叉病变有好多分类的方法，根据Medina分类法，Medina(1,1,1)、Mednia(1,1,0)、Medina(1,0,1)以及Medina(0,1,1)等病变，都属于真分叉病变（见上图）。介入治疗过程中，术者在主支/分支植入支架后，由于斑块的移位，可以造成分支/主支狭窄的程度加重或者闭塞。术者估计到分支会闭塞时，主支支架植入前，采取适当的保护措施，包括钢丝保护和球囊保护等，对预防分支闭塞会有所帮助。如果估计到分支保护不了，或者分支闭塞的风险极大，术者就需要采用双支架的术式。分叉病变的治疗，越简单越好，但是，绝不是牺牲分支的简单术式。负责任的术者，不耍流氓，每一根血管都不能丢失。以双支架技式兜底，所谓的简单，才是高明的简单术式。三、什么是复杂的分叉病变对于复杂的双分叉病变，笔者推荐双支架术式。那么，什么是复杂分叉病变呢？复杂分叉病变的定义（参照DEFINITION研究）：两个主要标准：（1）左主干远端分叉病变：分支狭窄程度≥70%，分支病变长度≥10mm；（2）非左主干分叉病变：分支狭窄程度≥90%，分支病变长度≥10mm。六个次要标准：（1）中重度钙化；（2）多处病变（1、2两个因素已被证实与预后不良有关）；（3）分叉角度45度；（4）冠脉主支直径2.5mm；（5）病变处有血栓（通常见于急性冠脉综合征）（6）主支病变长度≥25mm。只要达到1个主要标准及任何2个次要标准，就判定该病变为复杂分叉病变。对于复杂双分叉病变，推荐采用双支架技术（主支和分支同时置入支架）和必要时支架技术（主支置入支架，分支视情况决定是否置入支架）。与必要时支架技术相比，双支架技术治疗1年时心源性死亡（2.8%vs5.3%）和住院期间主要不良心脏事件发生率（5.0%vs8.4%）均较低。——DEFINITION研究陈绍良四、必要时的双支架术式必要时的双支架术式，指的是术者术前评估，分支可能会闭塞，对分支采取适当的保护措施后（钢丝保护或球囊保护），在主支植入支架，根据支架植入后分支的血供情况，仅在必要时植入支架的方法。主支支架植入后，如果分支TIMI血流达3级，或者FFR大于0.85，就可以完成手术。反之，则需要在分支植入支架。必要时分支植入支架的技术，如ProvisionalT策略，很受心脏介入大夫的欢迎。这样做的好处是，术者进退自如，既保留了单支架的策略，又有双支架术式兜底，术者相对比较从容。根据DEFINITION研究，对于复杂的双分叉病变，双支架术式更有优势。所以，术者在拟定治疗策略时，推荐采用双支架的术式。五、双支架术式采用何种双支架的术式，不同的术者有不同的见解。Culotte、mini-Culotte、DK-Culote、Cursh以及DKCursh技术等，均可适用于分叉病变。根据病变的特点和术者熟悉的程度，合理进行选择。DKCRUSH系列研究表明，相比较Culotte等术式，DKCURSH技术具有相对比较的优势（再狭窄率低，远期预后好等）。因此，笔者先来介绍DKCRUSH术式，作为处理复杂分叉病变的基础术式。其他的术式，会在以后的章节中继续讲述。所谓DKCRUSH，即DoubleKissingCrush，两次球囊对吻挤压的技术。特点是，两次DBCRUSH,首次的Kissing，为第二次的Kissing创造了有利的条件。六、DKCRUSH技术详解分叉病变影像资料↑不同体位看分叉，符合复杂分叉病变↑根据DEFINITION分类，上图LAD部位的分叉病变，归类为复杂分叉，采用DKCRUSH术式来处理，请接着看下面的手术流程：步骤一：主支和侧支分别行PTCA要点：采用等经的顺应性球囊扩张，压力6atm左右，勿过度扩张，避免夹层形成。步骤二：侧支植入支架要点：1、精确定位，支架近段突入主支约3mm；2、主支预埋球囊（等经的非顺应性球囊）；3、支架释放压力不低于9atm；4、支架释放后，等经的非顺应性球囊高压扩张开口，这一点相当重要。步骤三：预埋的球囊挤压突出的支架要点：等经的非顺应性球囊，挤压支架，充分贴壁。步骤四：第一次双球囊对吻（DBCRUSH）要点：1、Rewire导丝进入侧支；2、非顺应性球囊到位，侧支主支顺序扩张，再行DBKissing；3、特别强调侧支开口的充分扩张。步骤五：主支植入支架要点：1、选择等经的支架，释放压力不低于9atm；2、支架释放后，高压后扩，保证支架充分贴壁。步骤六：第二次双球囊对吻（DBCRUSH）要点：1、Rewire导丝从远端支架网眼进入侧支；2、顺应性球囊预扩张支架网眼，保证后续的非顺应性球囊能顺利进入侧支（尤其当侧支直径较小时，非常有用）；3、最后非顺应性球囊行DBKissing。步骤七：近段支架优化（POT）要点：这一步不要省略。最后的DBKissing后，主支支架近段变形，POT技术使其恢复圆柱形，保证支架充分贴壁。细节决定成败↑多个体位看，分叉病变处理得几近完美，残余狭窄零。THEEND大众健康之友，您的健康伴侣！

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