获得性呼吸道瘘的介入治疗进展

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第3期

获得性呼吸道瘘是指后天获得的，呼吸道任何组成部分之间或呼吸系统与周围器官之间形成的非正常通道，包括气管瘘和支气管瘘。气管瘘包括气管食管瘘、气管纵隔瘘、气管-纵隔-胃瘘等，其中以气管食管瘘发病率相对较高。气管食管瘘常见病因包括恶性肿瘤、结核及气管插管并发症等[1]，主要表现为进食呛咳、反复吸入性肺炎。支气管瘘包括支气管食管瘘、支气管胸膜瘘、支气管皮肤瘘及支气管胆道瘘等，以支气管胸膜瘘最为常见。支气管胸膜瘘常见病因包括肺癌术后残端瘘、外伤或自发性等[2]，主要表现为气胸、难治性胸腔感染等。

目前，气管食管瘘、经充分引流不能闭合的难治性支气管胸膜瘘首选手术治疗。然而相当部分患者因肿瘤晚期、反复感染等，一般状况差，难以耐受手术；而常规保守治疗效果不理想、生活质量差。随着呼吸介入治疗技术的发展，出现越来越多可供选择的呼吸道瘘介入治疗方案，部分患者可通过介入治疗痊愈，还有相当部分患者经过介入治疗后，一般状况得到改善，从而获得手术治疗的机会。目前获得性呼吸道瘘的介入治疗方法主要包括生物胶、硬化剂、热能、支架及封堵器械等。虽然气管食管瘘与支气管胸膜瘘在临床表现及解剖结构上存在很大差异，但在介入治疗选择及技术上却有很多共通之处，因此在本文中将一起阐述。

20世纪70年代开始，即有经支气管镜使用生物胶治疗支气管胸膜瘘的报道。可用于支气管胸膜瘘的生物胶包括组织胶、合成水凝胶、甲基丙烯酸酯黏合剂及腈基丙烯酸胶等[3,4,5]。Mehta等[3]报道，经支气管镜生物胶治疗远端型支气管胸膜瘘成功的概率约86%。在主干型支气管胸膜瘘或气管食管瘘的治疗中，主要适用于直径6mm以下的瘘口，3～4mm以下成功概率约75%～88%[3,6]。传统生物胶治疗主干型瘘口短期内再通比例较高，一般需2次或以上封堵才能取得相对满意的封堵效果。目前对于较大的瘘口，可使用生物胶联合其他封堵装置，如胶原补片[6]、金属线圈[7]等，均为个案报道，治疗效果需进一步评估。

年Lelonge等[8]报道，在14例气管食管瘘患者中，经硬质支气管镜定位气管食管瘘，用棉纱沾50%三氯乙酸在气管食管瘘表面停留30s，重复3次。每月复查1次内镜，重复上述操作至瘘口吻合；平均每个患者接受1.8次支气管镜操作，平均随访41个月，所有患者症状缓解，瘘口完全闭合。但该文献对于瘘口大小未有明确描述。而在年Stratakos等[9]经可弯曲支气管镜用硝酸银治疗气管食管瘘治疗16例主干型气管胸膜瘘患者，结果显示，5例瘘口直径5mm者均未成功，瘘口直径≤5mm者成功率约81.8%。

气道和(或)食管内置入支架治疗，是目前介入法治疗气管食管瘘相对成熟的方案。Shin等[10]在食管或食管、气道同时置入覆膜可扩张金属支架治疗61例气管食管瘘患者，其中49例(80%)瘘口完全封闭，12例(20%)支架不能完全封闭瘘口；在初始治疗成功的49例患者中，17例(35%)出现了瘘口再通。年Shin等通过检索文献，总结不同病因及类型的气管食管瘘放置支架治疗的方案：(1)气管食管瘘同时合并食管狭窄，而无明显气道狭窄，选用食管支架同时解决食管狭窄及瘘道；(2)如食管无明显狭窄，合并或不合并气道狭窄，首选置入气道支架；(3)如气道及食管同时存在中-重度狭窄，则同时置入气道、食管支架，置入过程建议先放置气道支架，以防食管支架外压影响气道通气情况[11]。支架置入治疗气管食管瘘的主要并发症包括，肿瘤过度增长或者支架内生长引起狭窄、肉芽组织形成、支架移位及支架膜破裂等[10]。与气道支架相比，食管支架更容易产生移位，或者因漏斗效应支架上端与食管壁间出现裂隙从而瘘口封闭不全[12]。

介入置入支架也可以用于主干型支气管胸膜瘘的治疗。选用的支架包括硅酮支架[13]及覆膜金属支架[14]；根据瘘口所在的位置，可选择常用的柱型支架[14]或Y形支架[15]等等，均能取得较好的疗效。

随着医疗器械及介入诊疗技术的进展，越来越多的封堵器械被用于呼吸道瘘的治疗。文献报道较多的包括气道内单向活瓣[16]、先心病封堵装置[17]、血管塞[18]及线圈[7]等。部分患者经过治疗后瘘口痊愈，避免手术治疗。然而部分器械属于超说明书使用，原有设计并不完全适合呼吸道瘘的病理生理变化，其长期疗效及并发症报道较少，故临床使用需谨慎。

1．单向活瓣：

单向活瓣(one-wayendobronchialairwayvalves，EBVs)是以使靶肺段不张为机制的装置，最初设计的目的是用于经支气管镜肺减容术治疗非均质型肺气肿。年始出现单向活瓣治疗难治性支气管胸膜瘘的报道[19]，之后陆续出现单向活瓣治疗各种原因难治性支气管胸膜瘘的病例报道[16]。市面上商业化生产的单向活瓣种类较多，以EmphasysZephyrendobronchialvalve(ZEBV)和intrabronchialvalve(IBV)为常见。年美国FDA把IBV纳入人道主义设备免税项目，用于肺切除术后持续性漏气(persistentairleakage，PAL)[2]。

EBV主要用于治疗远端型支气管胸膜瘘。可在全身麻醉甚至表面麻醉情况下，经可曲支气管镜进行。在操作过程中，需留置胸腔闭式引流装置，协助评估气体泄漏情况。放置EBV前，先用球囊封堵法确定靶支气管。球囊封堵叶、段或亚段支气管后，胸腔闭式引流气体泄漏停止，球囊放气后，再次出现气体泄漏，提示该支气管为靶支气管。还可以使用电子气体泄漏检测装置协助判断靶支气管，如Chartis装置。确定靶支气管后，再次用测量球囊测定及计算靶支气管直径，选择相应大小的EBV后，通过支气管镜操作通道把EBV运至靶支气管开口，并释放，观察EBV是否工作良好、胸腔引流气体泄漏是否减少或停止，以确定放置正确。根据美国FDA规定，在气体泄漏消失、患者病情稳定情况下，EBV放置后6周内应取出，以减少感染、肉芽肿形成、活瓣移位及活瓣脱出等[2]。

Reed报道了21例支气管胸膜瘘接受EBV治疗的患者，平均每人置入活瓣3.6枚。在活瓣置入、留置、取出过程中，无活瓣相关并发症。置入活瓣后拔除闭式引流的平均时间为5d。出院后2～4周均顺利取出活瓣，未产生瘘口再通[20]。结合我院EBV治疗支气管胸膜瘘的经验，笔者认为，准确定位靶支气管及正确的活瓣置入操作是经支气管镜置入EBV治疗支气管胸膜瘘成功的关键。

2．先心病封堵装置：

先心病封堵装置包括房间隔封堵器、室间隔封堵器及血管塞等，开始被用于经导管治疗心脏房(室)间隔缺损或动脉导管未闭，年始出现在支气管胸膜介入治疗方面的报道[21]。房(室)间隔封堵器为双盘设计，双盘中间通过腰部连接。当封堵器腰部放置于瘘口或缺损位置，外周可留4～7mm与周围组织固定。钛网内有多聚乙酯薄膜，有助于封闭及组织在封堵器表面生长。在清醒麻醉、支气管镜直视下，插入0.英寸导丝，使导丝通过瘘口。5F或7F输送鞘沿着导丝进入气管，通过瘘口。通过拉动输送鞘，把封堵器的一个圆盘放置于瘘口远端，其中心腰部放置于瘘口内，第二个圆盘放置于瘘口近端，确定位置后，拧松连接电缆，释放封堵器。狭长型柱状瘘口可选用血管塞，其操作步骤类似[1]。

目前的个案及小样本回顾性报道主要集中于用于治疗主干型支气管胸膜瘘，短期内可得到立竿见影的效果，装置移位等问题出现较少，且可于术后支气管镜复查时调整解决。目前随访时间最长为2年的报道中，亦未见明显长期不良反应[17,22]。Fruchter等[22]纳入31例主干型支气管胸膜瘘的患者，经支气管镜置入Amplatzer装置(AD)和Amplatzer血管塞(AVP)后，96%的患者支气管胸膜瘘相关症状立即缓解。年，本研究团队首次报道了6例无手术指征的患者，使用先心病封堵装置治疗气管食管瘘的案例。所有瘘口在操作结束后均封闭完好，严重的吸入性肺炎7～10d内得到控制。其中2例机械通气的患者，在操作后4～7d可脱离呼吸机，患者一般情况得到改善。但是在随访过程中，其中4例在1～12个月内出现瘘口再通[1]。总结经验教训后认为，封堵装置原设计用于高压力的心脏组织，刚性大；而气管、食管内压力小，存在相互运动，容易产生切割效应，使瘘口再通；另外，食物在食管憩室或封堵装置表面潴留，产生的炎症反应也可能起了一定的作用。而支气管胸膜瘘不存在两个器官的相互运动，故再通的发生率较少，但仍需进一步的临床试验证实。虽然先心病封堵装置治疗气管食管瘘再通几率高，但短期疗效显著，可使患者一般情况得到改善，可为手术创造条件，作为保守治疗及手术治疗间的桥梁。

值得注意的是，先心病封堵装置治疗呼吸道瘘为超说明书使用，需充分评估病情及瘘道情况，术前得到患者及家属的充分理解同意。

此外，还有一些封堵装置，如线圈[7]、血管栓子[18]等通过支气管镜置入治疗呼吸道瘘的报道。除了以固体物质封堵的方法，还有利用热能烧灼[23]等方法，通过使黏膜发生炎症反应、水肿而产生封堵效果。

虽然目前介入治疗并未能完全取代手术，但随着气道内介入技术及器械的进步，相信越来越多获得性呼吸道瘘可通过微创的介入方法治愈，为患者的健康带来福音。

参考文献（略）

（收稿日期：-10-14）

（本文编辑：吕小东）