一例大脑中动脉瘤救治引发的思考

我院近日成功救治了一名动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血脑疝的患者，通过多名医生协作处理，使该名患者转危为安。

该医院后来到我院急诊就诊的，在路上已经发生了至少三次动脉瘤破裂迹象。来到我院时患者的呼吸已经不稳定了，存在间断的呼吸暂停。患侧瞳孔出现了增大及椭圆形，光反射消失，经CT证实为患侧硬膜下血肿，考虑为左侧大脑中动脉动脉瘤。

在未进行血管造影前，可以通过CT进行简单的估计判断，但是动脉瘤的大小、瘤颈、形状、数量及周围的血管毗邻关系仍然不明确，如贸然进行开颅手术势必增加术中动脉瘤破裂的风险。我们对患者实施了气管插管术，保证呼吸是前提，紧接着为其实施床旁的侧脑室引流术，引流部分脑脊液可以减压，同时监测到患者的颅内压力为28mmHg，这是个较高的压力（正常小于15mmHg），通过引流及甘露醇应用，患者的颅内压在20左右，大家认为首要的脑血管造影检查仍为必要的。

造影结果展示：患者的大脑中动脉存在两个动脉瘤，形状不规则，瘤颈宽，需要立即介入栓塞治疗。在栓塞后，患者动脉瘤破裂的风险大大降低，此后就是进行开颅手术，去掉患侧骨瓣，清除颅内血肿，纠正脑疝。经积极治疗，改名患者已逐渐脱离了生命危险。

通过此患者的治疗，我们不禁想到，面对分级较高的动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，治疗策略和步骤显得至关重要。有的专家学者认为，先行脑室穿刺引流术有可能增加颅内动脉瘤进一步破裂的风险，不提倡应用，但是对于分级高的动脉瘤患者其颅内压较高，如不进行尽早减压有可能加重脑疝或导致神经血管长期受压使脑组织缺血坏死，故积极的救命措施是必要的，在实施脑室引流术时要注意如下几点：一是妥善消毒，避免感染；二是争取一次穿刺到位，避免反复多次穿刺；三是监测颅内压，按照颅内压缓慢放出部分脑脊液，切不可过快引流；四是如果患者反应较好，可以暂不持续引流，介入医生可以根据术中情况及时调整引流开关，而且在介入术后可以尽早地引流血性脑脊液，为治疗争取了大量宝贵的时间。

在准备充分，患者基本情况允许的情况下，我们提倡还是尽可能的进行血管造影及介入治疗。只有造影检查才能明确动脉瘤的准确位置及大小、方向、毗邻关系，为下一步的夹闭术或弹簧圈栓塞提供参考。在介入过程中尽量轻柔和熟练操作，避免人为的损伤动脉瘤造成出血量增加。

随着人们生活水平的提高，不良生活习惯及高血压病越来越多地出现在年轻人群，颅内动脉瘤随之也相应的年轻化。近几年来，颅内动脉瘤出现了多样化，复杂化，形态各异等趋势，栓塞起来难度不断增大。由于高级别动脉瘤时间紧迫，救治过程复杂，医院放弃了对此类患者的抢救，我们脑系中心的专家焦德让教授、张赛教授和他们带领的医疗团队还是一直在不断探索和研究，成功地救治了多名危重动脉瘤患者，积累了宝贵的治疗经验。我们也希望广大人民群众戒除不良嗜好，严格控制血压，定期体检，普及血管造影检查，减少动脉瘤的发生和破裂几率。如果周围的亲戚朋友有发生类似的蛛网膜下腔出血者，不要乱投医，要医院紧急救治，以免错过救治机会，造成严重恶果。